降低壓瘡發(fā)生率

◆王彥梅

蘭州石化總醫(yī)院壓瘡監(jiān)控QC小組 甘肅 蘭州 730000

1 選題理由

壓瘡形成于外力(壓力、剪切力、摩擦力等)作用導(dǎo)致的局部皮膚及皮下組織損傷，是一種常見疾病，是臨床常見并發(fā)癥之一［1］。壓瘡的發(fā)生，不僅給患者帶來痛苦，而且會降低其生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，導(dǎo)致嚴(yán)重感染、全身衰竭甚至危及生命［2］。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是危重病人基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，反映醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量。國外報(bào)告壓瘡發(fā)生率從4.7% ～18.6%不等，歐洲壓瘡顧問小組(EPUAP)提示，高達(dá)18%的住院患者會發(fā)生壓瘡;國內(nèi)一般醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為2.5% ～10%不等，而脊髓損傷患者的壓瘡發(fā)生率為25% ～85%，且8%導(dǎo)致死亡［3］。衛(wèi)生部醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年檢查將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為的依據(jù)。積極采取有效措施，對壓瘡實(shí)施監(jiān)控與預(yù)防，降低住院患者壓瘡發(fā)生率勢在必行［4］。為此，我們選擇了“降低住院患者壓瘡發(fā)生率”作為此次QC小組活動的課題。

2 小組概況(表1、表2)

3 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員對2009年壓瘡高?；颊邏函彴l(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表3。由表3可見，2009年壓瘡高危患者共276例，發(fā)生壓瘡37例，帶入壓瘡110例，壓瘡發(fā)生率達(dá)13%。

小組成員對壓瘡發(fā)生原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見表4。由表4可見，壓瘡發(fā)生主要集中于65歲以上、意識障礙、肢體活動受限、營養(yǎng)狀況差、大小便失禁且輕度水腫的患者。因此，小組將此類患者壓瘡發(fā)生率高作為本次活動的重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定及可行性分析

結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，將活動目標(biāo)設(shè)定為:將住院患者壓瘡發(fā)生率控制在10%以內(nèi)，見圖1。

圖1 現(xiàn)狀與目標(biāo)對比

表1 小組概況

表2 小組成員

表3 2009年住院患者壓瘡發(fā)生率

表4 壓瘡發(fā)生因素(n=37)

理由如下:通過轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識，完善管理制度，規(guī)范上報(bào)程序，落實(shí)皮膚護(hù)理全程監(jiān)控，嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，明確各級護(hù)理人員職責(zé)，做好患者及家屬的健康教育等，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)完全有可能。

5 原因分析(圖2)

6 要因確認(rèn)(表5)

7 制定對策(表6)

8 實(shí)施

實(shí)施一:轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識，強(qiáng)化責(zé)任意識

(1)組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部相關(guān)文件。針對護(hù)士對壓瘡認(rèn)識不足、觀念陳舊的問題，及時組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《2009～2010年患者十大安全目標(biāo)》等文件，并召開“落實(shí)患者安全目標(biāo)”動員大會，確保各項(xiàng)患者安全目標(biāo)落到實(shí)處。

(2)組織理論講座，講解壓瘡預(yù)防和護(hù)理的重要性。針對護(hù)理人員對壓瘡發(fā)生重視不夠、對壓瘡并發(fā)癥認(rèn)識不足、未做到預(yù)前控制的問題，組織理論講座，講解壓瘡預(yù)防和護(hù)理的重要性，提高護(hù)士責(zé)任意識。

(3)每月護(hù)士長例會上對壓瘡上報(bào)情況進(jìn)行分析、總結(jié)。針對每月上報(bào)壓瘡情況，定期分析、總結(jié)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

結(jié)論:使護(hù)士轉(zhuǎn)變了觀念，提高了認(rèn)識，增強(qiáng)了責(zé)任意識，提高了對壓瘡的預(yù)見性。經(jīng)調(diào)查，90%的護(hù)士對壓瘡給予了足夠重視。

實(shí)施二:選擇恰當(dāng)?shù)脑u估方法

圖2 原因分析

表5 要因確定

表6 對策表

針對護(hù)士對高?；颊摺⒏呶Ｒ蛩卦u估不到位的問題，經(jīng)多方評估，選擇Norton評分量表進(jìn)行量化打分，并強(qiáng)調(diào)對高?；颊摺⒏呶Ｒ蛩剡M(jìn)行定期評估［5］。Norton評分量表滿分為32分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，評分≤14分提示易發(fā)生壓瘡。

結(jié)論:通過量化打分，定期對高危患者、高危因素進(jìn)行有效評估，提高了預(yù)防護(hù)理的有效性。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，護(hù)士對高?；颊摺⒏呶Ｒ蛩氐挠行гu估率達(dá)90%。

實(shí)施三:明確各級護(hù)士職責(zé)，建立監(jiān)控組織，規(guī)范上報(bào)程序

針對壓瘡監(jiān)控不到位的問題，首先，明確責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部的職責(zé)，建立責(zé)任護(hù)士—護(hù)士長—護(hù)理部三級監(jiān)控體系;其次，成立壓瘡護(hù)理專家組，建立護(hù)理會診制度，及時請專家組成員進(jìn)行會診，加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)控;再次，制訂壓瘡防范制度、措施、診療及護(hù)理規(guī)范，落實(shí)壓瘡預(yù)前控制→環(huán)節(jié)監(jiān)控→終末監(jiān)控，實(shí)施壓瘡全程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。壓瘡監(jiān)控程序見圖3。

結(jié)論:明確了各級護(hù)士職責(zé)，建立了壓瘡監(jiān)控程序，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)監(jiān)控，落實(shí)了皮膚護(hù)理全程監(jiān)控。

實(shí)施四:完善護(hù)理管理制度，鼓勵積極上報(bào)

圖3 壓瘡監(jiān)控程序

表7 2010年1～11月壓瘡發(fā)生率

既往護(hù)理管理制度多要求發(fā)生壓瘡后向上級部門報(bào)告，這種事后控制管理模式導(dǎo)致護(hù)理管理者信息滯后。為此，小組成員修改了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制訂了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，完善了壓瘡申報(bào)及質(zhì)量評價(jià)表，實(shí)行不上報(bào)扣除護(hù)理質(zhì)量管理分的方法鼓勵上報(bào)。新制度的實(shí)施，一改過去全年無一例壓瘡發(fā)生、出現(xiàn)壓瘡后千方百計(jì)隱瞞不報(bào)的局面，使護(hù)士長放下了心理包袱。

結(jié)論:充分調(diào)動了護(hù)士長的主觀能動性和積極性，出現(xiàn)壓瘡能積極上報(bào)。經(jīng)調(diào)查，護(hù)士長壓瘡上報(bào)率達(dá)95%。

實(shí)施五:嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度

針對各班護(hù)士對重點(diǎn)患者重點(diǎn)部位皮膚未及時進(jìn)行床頭交接班，導(dǎo)致壓瘡護(hù)理缺乏連續(xù)性的問題，規(guī)范了危重患者交接重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)對重點(diǎn)患者重點(diǎn)部位皮膚及時進(jìn)行交接、評估，有壓瘡高危因素的患者及時建立翻身卡并填寫《壓瘡預(yù)報(bào)表》，嚴(yán)格做好床頭交接班。

結(jié)論:各班護(hù)士能對重點(diǎn)患者重點(diǎn)部位皮膚及時進(jìn)行交接，保證了壓瘡護(hù)理工作的連續(xù)性。

實(shí)施六:做好患者及家屬的健康宣教

針對宣教不到位的問題，小組成員每日下病房督促護(hù)士及時向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生因素、預(yù)防、治療、護(hù)理等知識。宣教內(nèi)容包括:(1)營養(yǎng)指導(dǎo)。給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，給予充足營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物及西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食;不能進(jìn)食者，可在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，給予鼻飼或采用支持療法。(2)保持正確體位。增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓;被迫體位每半小時至2小時改變體位一次，以減輕皮膚受壓時間。(3)避免局部皮膚刺激。內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔、干燥;床單整潔平整、無皺折、無碎屑;大小便失禁、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈，更換衣服和床單;使用尿片者必須保持尿片清潔、干燥，且及時更換。(4)規(guī)范操作。使用便器時，選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚;翻身時動作輕柔，避免擦傷皮膚等。

結(jié)論:加強(qiáng)了護(hù)患溝通，患者及家屬能積極配合，減少了壓瘡的發(fā)生與復(fù)發(fā)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，護(hù)士宣教率達(dá)90%。

9 效果驗(yàn)證

(1)小組成員對2010年1～11月住院患者壓瘡發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見表7。由表7可見，住院患者壓瘡發(fā)生率由13%降低到9%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，見圖4。

圖4 活動前后壓瘡發(fā)生率比較

(2)小組成員的安全意識、服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)知識、團(tuán)隊(duì)精神、QC知識有了進(jìn)一步提高［6］，見表 8、圖 5。

表8 自我評價(jià)表(分)

圖5 活動前后小組成員自我評價(jià)雷達(dá)圖

10 鞏固措施

(1)繼續(xù)執(zhí)行本次活動已制定的評估標(biāo)準(zhǔn)、工作制度、流程及規(guī)范。

(2)繼續(xù)完善本次活動針對壓瘡預(yù)防采取的宣教措施，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，將壓瘡護(hù)理列為護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

11 下一步打算

本次活動使住院患者壓瘡發(fā)生率由13%降低到9%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。但內(nèi)科系統(tǒng)住院患者壓瘡發(fā)生率仍較高，需進(jìn)一步研究。在今后的預(yù)防護(hù)理過程中，應(yīng)繼續(xù)重視壓瘡護(hù)理，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］Edlich RF，Winters KL，Woodard CR，et al.Pressure ulcer prevention［J］.Jlong Term Eff Med Impiants ，2004，14(4):285 －304.

［2］劉光維.壓瘡防治進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2005，19(10):2082 －2084.

［3］王 泠.壓瘡的管理［J］.中國護(hù)理管理，2006，6(3):61 －62.

［4］薛利紅.分級管理模式在壓瘡監(jiān)控過程中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2008，8(1):59－60.

［5］李小寒，高小梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.83.

［6］鄭 揚(yáng)，鄭 炯.研發(fā)病案與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)一體化系統(tǒng)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(4):56 －58.