重視側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估在卒中診療決策中的應(yīng)用

劉俊艷

側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)提示鄰近血管存在80%以上的中、重度狹窄，其作為腦的結(jié)構(gòu)性儲(chǔ)備，可以使慢性血管閉塞性病變患者得以避免卒中的發(fā)生，尤其是良好的一級(jí)和二級(jí)側(cè)支循環(huán)的存在，可使60%的頸動(dòng)脈閉塞性疾病患者避免卒中的發(fā)生；同時(shí)，側(cè)支循環(huán)作為缺血性卒中急性期再灌注的重要途徑，可以彌補(bǔ)病變血管難以再通的缺憾，使缺血腦組織得到及時(shí)灌注，避免卒中的進(jìn)展、改善卒中的預(yù)后[1-2]；而良好的側(cè)支循環(huán)也是靜脈溶栓及各種血管內(nèi)治療血管再通率高、出血轉(zhuǎn)化率低的標(biāo)志，現(xiàn)已成為各種血管再通治療的必備指標(biāo)[2-9]。

2013 年，美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期處理指南首次強(qiáng)調(diào)側(cè)支循環(huán)的建立可以延長(zhǎng)半暗帶的存活時(shí)間[10]。半暗帶的存在得益于微動(dòng)脈擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)提供的血流維持，故缺血性卒中急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為增加腦灌注量，可通過(guò)閉塞血管的再通或者側(cè)支循環(huán)血流開(kāi)放實(shí)現(xiàn)。同年，中國(guó)發(fā)布了《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估及干預(yù)專家共識(shí)》，并于2017年由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)更新了《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)指南（2017）》，在更新了側(cè)支循環(huán)的概念、研究范疇及影像學(xué)評(píng)估方法及干預(yù)策略的同時(shí)，再次強(qiáng)調(diào)了側(cè)支循環(huán)臨床應(yīng)用價(jià)值的重要性[11-12]。

側(cè)支循環(huán)干預(yù)成為近十年缺血性卒中急性期研究的熱點(diǎn)。國(guó)外開(kāi)展了多項(xiàng)評(píng)估顱內(nèi)外搭橋手術(shù)、體外反搏、主動(dòng)脈球囊、急性期強(qiáng)迫頭位、羥乙基淀粉擴(kuò)容、高劑量白蛋白等對(duì)伴有動(dòng)力學(xué)異常卒中患者側(cè)支循環(huán)改善、卒中預(yù)后及安全性的研究，提示顱內(nèi)外搭橋手術(shù)，卒中急性期1 h/d，連續(xù)7 d的體外反搏治療對(duì)特定人群的有效性[13-19]。此外，藥物性干預(yù)如他汀類、丁苯酞、尤瑞克林等經(jīng)由不同機(jī)制均具有改善側(cè)支循環(huán)的作用[20-26]。

如果說(shuō)2015年以荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、血管內(nèi)治療小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞并強(qiáng)調(diào)CT至再通時(shí)間最短化（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximall occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）為代表的5項(xiàng)臨床試驗(yàn)確定了血管內(nèi)治療在卒中急性期的治療地位[4-7]；而2017、2018年DWI或CTP聯(lián)合臨床不匹配治療覺(jué)醒卒中及遲發(fā)型卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療研究（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）、影像評(píng)估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）兩項(xiàng)臨床研究，不僅助推ASA/AHA于2018年1月更新急性缺血性卒中早期管理指南，將特定卒中患者機(jī)械取栓的治療時(shí)間窗從發(fā)病后6 h內(nèi)延長(zhǎng)到24 h，顛覆了我們對(duì)卒中急性期救治時(shí)間窗的評(píng)估理念，將卒中急性期血管再通獲益人群的篩查理念由單純的時(shí)間窗評(píng)估，轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵墓Ｋ涝钆c臨床癥狀或半暗帶面積的不匹配及側(cè)支循環(huán)與半暗帶面積的評(píng)估，同時(shí)將缺血性卒中的癥狀治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)檠軆?nèi)治療，開(kāi)啟了卒中治療的嶄新時(shí)代[8-9]。

盡管DAWN和DEFUSE3這兩項(xiàng)多中心臨床研究的入組標(biāo)準(zhǔn)存在差異，但入組患者存在一個(gè)共性：小的核心梗死灶、較大的半暗帶面積，預(yù)示存在較大的救治空間和良好的獲益。DAWN研究的入組患者為臨床癥狀與核心梗死灶不匹配的患者，多數(shù)患者核心梗死灶體積為10 mL左右，但NIHSS評(píng)分均高于10分，提示患者的臨床癥狀除了核心壞死區(qū)外，也源自較大的半暗帶；而DEFUSE3入組患者基于CTP/MRI灌注成像序列篩選具有小梗死核心伴有大缺血半暗帶患者，缺血組織體積/梗死體積≥1.8 mL，且缺血半暗帶體積≥15 mL是絕對(duì)入選標(biāo)準(zhǔn)。

基于上述，對(duì)于缺血性卒中的診斷除了應(yīng)用頭顱結(jié)構(gòu)影像學(xué)、血管影像學(xué)、血液及分子生物學(xué)檢查明確梗死部位、卒中發(fā)病機(jī)制及病因外，尚需彩色多普勒超聲、血管內(nèi)超聲、HRMRI血管壁成像了解動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性，如斑塊性質(zhì)、斑塊負(fù)荷及血管重構(gòu)性等指標(biāo)；也需要通過(guò)各種血管影像技術(shù)評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為卒中急性期選擇血管再通的適應(yīng)證提供依據(jù)[27-29]。

MR CLEAN與ESCAPE使用了多時(shí)相CTA成像技術(shù)評(píng)估軟腦膜動(dòng)脈的側(cè)支狀態(tài)，而DAWN和DEFUSE3使用了CTP/MRI灌注成像技術(shù)評(píng)估半暗帶的存在。在強(qiáng)調(diào)側(cè)支循環(huán)重要性的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)了直接、間接血管影像學(xué)技術(shù)對(duì)不同級(jí)別側(cè)支循環(huán)評(píng)估的價(jià)值。而《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)指南（2017）》對(duì)缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估技術(shù)、不同病因卒中患者側(cè)支循環(huán)評(píng)估方案、側(cè)支循環(huán)對(duì)卒中預(yù)后影響等方面均給予了推薦意見(jiàn)[12]。以使卒中急性期患者獲得更恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，和更好的臨床預(yù)后。作為臨床醫(yī)師，對(duì)缺血性卒中的診療不僅要明確卒中患者的病因診斷，更要通過(guò)各種血管影像學(xué)技術(shù)了解卒中患者缺血組織的動(dòng)力學(xué)改變，包括一、二級(jí)側(cè)支循環(huán)代償程度及毛細(xì)血管水平灌注狀態(tài)等。其中，無(wú)創(chuàng)的傳統(tǒng)血管影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，例如TCD、MRA、CTA有助于了解有無(wú)顱內(nèi)外血管閉塞性病變及前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈一級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立；而通過(guò)TCD、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、多時(shí)相CTA及SWI可以了解二級(jí)側(cè)支循環(huán)眼動(dòng)脈及軟腦膜動(dòng)脈的開(kāi)放程度，結(jié)合MRA、CTA、多時(shí)相CTA了解軟腦膜動(dòng)脈的來(lái)源；而CTP、PWI、ASL等灌注成像技術(shù)可評(píng)估缺血組織微小動(dòng)脈及毛細(xì)血管水平的灌注水平，進(jìn)一步評(píng)估半暗帶面積及半暗帶/梗死灶的比值，為卒中急性期血管再通治療措施的選擇及預(yù)后提供依據(jù)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及推進(jìn)，神經(jīng)影像技術(shù)在臨床的應(yīng)用也不僅限于卒中的定位、定性診斷、新舊梗死灶的鑒別。卒中急性期需要通過(guò)神經(jīng)影像技術(shù)評(píng)估病灶周圍血流動(dòng)力學(xué)的變化梯度、篩查血管再通適應(yīng)證的人群，也需要通過(guò)高分辨率MRI成像序列明確顱內(nèi)外血管閉塞性病變的性質(zhì)、完善卒中的病因追查、制定精準(zhǔn)的二級(jí)預(yù)防策略；除此之外，利用梯度回波SWI技術(shù)在確診顱內(nèi)微小出血灶的同時(shí)，還可避免溶栓、抗栓相關(guān)腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于患側(cè)責(zé)任血管走行部位呈現(xiàn)“磁敏感血管征”，則不僅有助于卒中的病因診斷，也是靜脈溶栓或機(jī)械取栓患者血管再通率高的影像學(xué)標(biāo)志。綜上，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，不斷涌現(xiàn)的各種神經(jīng)影像技術(shù)將為臨床醫(yī)師提供更多的信息，用于卒中的精準(zhǔn)化診療及判斷預(yù)后。