嗎氯貝胺與阿米替林治療卒中后抑郁的對(duì)照研究

崔海明

卒中后抑郁(PSD)是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也在很大程度上影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。新一代單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺選擇性抑制A型單胺氧化酶(MAO-A)，患者用藥過(guò)程中不必嚴(yán)格控制飲食，提高了治療依從性，在國(guó)外受到好評(píng)［1，2］。近兩年來(lái)，我科應(yīng)用嗎氯貝胺治療卒中后抑郁，并與阿米替林對(duì)照進(jìn)行臨床觀察，總結(jié)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2009年6月至2011年6月我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院治療并確診為卒中后抑郁的患者80例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭CT或MRI檢查證實(shí);②符合中國(guó)精神病分類(lèi)方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂版(CCMD-2-R)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);③首次發(fā)病，無(wú)癲癇病史及青光眼病史，無(wú)陽(yáng)性精神疾病史;意識(shí)清楚無(wú)智能損害;④漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)評(píng)分≥20;⑤排除下列患者：有嚴(yán)重軀體疾病者，孕婦或哺乳期婦女;藥物依賴(lài)者;2周內(nèi)用SSRI類(lèi)藥物治療者;不愿或不能完成臨床研究者。

入選患者隨機(jī)分成觀察組(嗎氯貝胺組)和對(duì)照組(阿米替林組)兩組，每組各40例。觀察組男性17例，女性23例，年齡(63～88)歲，平均年齡75.9±5.2歲;對(duì)照組男性21例，女性19例，年齡(64～85)歲，平均年齡75.6±5.2歲。兩組年齡、性別、HAMD及NIHSS初始評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療(包括腦血管藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及康復(fù)治療)，常規(guī)治療藥物基礎(chǔ)上加用嗎氯貝胺或阿米替林。全部采用口服給藥，嗎氯貝胺片(100mg/片，魯南制藥)每日早中晚各1片，阿米替林(25mg∕片，常州四藥)開(kāi)始用量為第一天晚上1片，第二天早晚各1片，以后兩周內(nèi)逐漸加到(4～6)片，分早晚兩次服用。

1.3 觀察指標(biāo) 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD 24項(xiàng)版本)對(duì)患者抑郁程度評(píng)分。由參加過(guò)漢密爾頓抑郁量表培訓(xùn)的兩名主治醫(yī)師對(duì)腦卒中患者分別于治療前及治療后1，2，4，6周進(jìn)行評(píng)定采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者神經(jīng)功能缺失評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究完成后全部資料輸入計(jì)算機(jī)。用SPSS 19軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，量表評(píng)分及減分率用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分 兩組治療前與治療后6周的HAMD評(píng)分見(jiàn)表1。比較治療前及治療后1，2，4，6周兩組間HAMD評(píng)分差別無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療后各組與治療前比均有顯著差異(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分(±s)

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分(±s)

組別 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周 治療后6周觀察組 27.70±5.11 25.38±5.53 19.85±5.60 15.73±6.39 13.70±6.37對(duì)照組 27.62±4.99 25.90±6.16 23.30±6.67 18.63±5.1913.63±6.12

臨床療效評(píng)價(jià)：臨床醫(yī)生按照四級(jí)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效(按HAMD減分率≥75%為痊愈;≥50%為顯著進(jìn)步;≥25%為進(jìn)步;＜25%為無(wú)效評(píng)定)。觀察組和對(duì)照組的總有效率(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)在第2周時(shí)分別為50%，25%;第4周時(shí)分別為80%，65%，第6周時(shí)分別為85%，82.5%。觀察組1～2周起效，較對(duì)照組起效快，經(jīng)檢驗(yàn)有顯著差異(P＜0.01)。第6周兩組總有效率無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分 兩組治療前與治療后6周的NIHSS評(píng)分見(jiàn)表2。兩組治療后6周與治療前NIHSS評(píng)分比較，有顯著差異(P＜0.01)。無(wú)論治療前還是治療后6周，觀察組和對(duì)照組的NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，表明觀察組與對(duì)照組對(duì)NIHSS評(píng)分的影響相當(dāng)。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分(±s)

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分(±s)

組別 治療前 治療后6周 t P觀察組 21.20±5.32 11.85±6.32 11.180 ＜0.01對(duì)照組21.33±5.7 13.68±6.31 11.933 ＜0.01

2.3 不良反應(yīng) 兩組具體不良反應(yīng)比較見(jiàn)表3。由表3可以看出觀察組不良反應(yīng)較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不良反應(yīng)對(duì)比

3.討論

卒中后抑郁是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，影響患者神經(jīng)功能康復(fù)，增加病死率和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者回歸社會(huì)比例［3］。國(guó)外對(duì)醫(yī)院腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)抑郁患病率為31% ～52%［4］，國(guó)內(nèi)卒中后伴抑郁癥發(fā)病率的報(bào)道為25%～ 80%［5，6］。

PSD發(fā)病機(jī)制尚存爭(zhēng)議，目前主要認(rèn)為兩種機(jī)制參與了PSD發(fā)?。?，7］：一種是生物學(xué)機(jī)制，認(rèn)為卒中直接損傷了與情緒有關(guān)的神經(jīng)環(huán)路導(dǎo)致抑郁;另一種是社會(huì)心理學(xué)機(jī)制，認(rèn)為卒中后的心理應(yīng)激障礙是PSD的主要原因?，F(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)單胺能遞質(zhì)環(huán)路，特別是5-羥色胺能環(huán)路和去甲腎上腺素能環(huán)路在抑郁的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，而卒中可能直接損傷這些環(huán)路或者改變單胺類(lèi)受體的功能麗影響患者的情緒。單胺氧化酶抑制劑(MAOI)提高腦內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺水平，從而發(fā)揮抗抑郁作用。傳統(tǒng)MAOI對(duì)單胺氧化酶呈非選擇性和不可逆抑制，由于可引起肝臟毒性和因酪胺增壓效應(yīng)導(dǎo)致高血壓危象，其臨床應(yīng)用受到明顯限制。新型MAOI嗎氯貝胺因具有可逆性、選擇性抑制單胺氧化酶的特點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)MAOI的肝臟毒性和高血壓危象的缺陷。

本組中治療后各組與治療前比HAMD評(píng)分均有顯著差異，表明嗎氯貝胺及阿米替林對(duì)卒中后抑郁均有效。觀察組治療后各周HAMD評(píng)分和對(duì)照組兩組間差別無(wú)顯著差異。觀察組和對(duì)照組的總有效率第6周觀察組和對(duì)照組總有效率無(wú)顯著差異，表明嗎氯貝胺和阿米替林對(duì)卒中后抑郁療效相當(dāng)。觀察組1～2周起效，與盛尤榮等［8］報(bào)道基本一致，較對(duì)照組起效快。兩組治療后6周與治療前NIHSS評(píng)分比較，有顯著差異。無(wú)論治療前還是治療后6周，觀察組和對(duì)照組的NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)顯著差異，表明觀察組與對(duì)照組對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響相當(dāng)。

觀察組主要的不良反應(yīng)為失眠、惡心。Payel［2］等研究發(fā)現(xiàn)嗎氯貝胺鎮(zhèn)靜作用不明顯。盛尤榮等［8］認(rèn)為對(duì)于失眠患者只需加用小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物即可入睡，不會(huì)影響患者認(rèn)知功能。觀察組口干、便秘、視力模糊等不良反應(yīng)比較對(duì)照組輕，可能是因?yàn)閱崧蓉惏愤x擇性的作用于MAO-A，而對(duì)MAO-B抑制作用短暫而輕微;對(duì)其他部位如胃腸道黏膜和肝臟中MAO-A的抑制作用也輕微而短暫，故酪胺增壓效應(yīng)明顯減小，因而患者在用藥期間無(wú)需嚴(yán)格控制飲食。嗎氯貝胺同時(shí)因?yàn)槿狈δ憠A能受體阻滯作用，幾乎沒(méi)有抗膽堿能副作用。

綜上，嗎氯貝胺治療卒中后抑郁，與阿米替林比較療效肯定且不良反應(yīng)少，值得推廣。

1 Versiani M，Amerin R，Stabl M，et al.Moclobemine and imipramine in chronic depression(dystymia)：an international collaborative study group［J］.Int Clin Psychopharmacal，1997，12(4)：183-193.

2 Paykel ES，F(xiàn)reeling P，Holyman JA，et al.Clinical efficacy of reversible and selective inhibitors of monoamine oxidase a in major depression［J］.Acta Psychiatr Scand，1995，91(Suppl 386)：22-27.

3 Gaete JM，Bogousslavsky J.Post-stroke depression［J］.Expert Rev Neurother，2008，8：75-92.

4 Kauhanen ML，Korpelainen JT，Hiltunen P，et al.Poststroke depression correlates with cognitive imoairment and neurological deficits［J］.stoke，1999，30(22)：1875-1880.

5 周盛年，于會(huì)艷，劉黎青，等.腦卒中后抑郁［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17(3)：154-156.

6 王春雪，王擁軍，鄭婷.卒中后抑郁需要更多關(guān)注［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(12)：1109-1110.

7 Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression：epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］.Biol Psychiatry，2002，52：253-264.

8 盛尤榮，袁訓(xùn)初，笪志民，等.國(guó)產(chǎn)嗎氯貝胺治療抑郁癥雙盲對(duì)照研究［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，1998，新10(4)：226.