血清抗GP210抗體對(duì)PBC患者的診斷價(jià)值

李鳳惠，呂洪敏，向慧玲，王 芳，唐 飛，澤塔多吉，周佳美

（1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院消化內(nèi)科，天津300170；2.天津市第三中心醫(yī)院消化內(nèi)科，天津300170）

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）是一種由免疫機(jī)制介導(dǎo)的肝臟疾病，患者血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，其中抗線粒體抗體（AMA），尤其是其M2亞型（AMA-M2）被認(rèn)為是PBC的標(biāo)志性抗體。雖然AMA/AMA-M2特異性較高，但臨床應(yīng)用仍有一定局限性，并非所有PBC患者均表現(xiàn)為AMA/AMA-M2陽性。此外該抗體與病程進(jìn)展無關(guān)，不能作為監(jiān)測(cè)病情及評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。據(jù)報(bào)道50%PBC患者血清中可以檢測(cè)到抗核抗體 (ANA)[1]，而抗GP210抗體作為ANA的一個(gè)亞型，是PBC高度特異性的抗體，其特異性高達(dá)99%[2]，當(dāng)AMA/AMA-M2陰性時(shí)，抗GP210抗體可作為輔助診斷的重要指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抗GP210抗體陽性PBC患者預(yù)后較差，易進(jìn)展為肝衰竭[3-6]，但亦有研究報(bào)道抗GP210抗體并非影響PBC患者預(yù)后的主要因素[7]。本文回顧性分析了142例PBC患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步探討抗GP210抗體與PBC患者病情及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 收集2006年9月~2010年9月在天津市第三中心醫(yī)院住院治療的PBC患者142例，年齡32~82歲，中位年齡62歲，男女比例為33∶109。所有患者均符合2000年美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)推薦的PBC診斷指南[8]。142例患者中有135例入院時(shí)已進(jìn)展至肝硬變階段（均依據(jù)病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查而診斷為肝硬化）。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)血清抗GP210抗體陽性與否對(duì)142例PBC患者進(jìn)行分組：陽性組32例，其中男性5例，女性27例，中位年齡58歲，均已進(jìn)展至肝硬變階段；將其余110例抗GP210抗體陰性患者按入院順序進(jìn)行編號(hào)（000,001,002……109），應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽取32例作為陰性組，男性8例，女性24例，中位年齡62歲，其中30例患者入院時(shí)進(jìn)展至肝硬變階段。兩組患者年齡、性別比例及是否進(jìn)展至肝硬變階段等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 采用Olympus熒光顯微鏡以間接免疫熒光法檢測(cè)患者血清ANA、AMA、AMA-M2，免疫印跡法檢測(cè)抗GP210抗體(試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷公司)，免疫比濁法測(cè)免疫球蛋白IgG、IgM；同時(shí)采用全自動(dòng)生化分析儀(TOSHIBA 120 Japan)、全自動(dòng)血凝分析儀（STA-R France）分別對(duì)患者血清中的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、膽堿酯酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定；并根據(jù)患者入院時(shí)的情況，計(jì)算Mayo危險(xiǎn)性評(píng)分[9][Mayo危險(xiǎn)評(píng)分=0.04年齡+0.87loge膽紅素-2.53loge白蛋白+2.38loge凝血酶原時(shí)間+0.86水腫積分（0,0.5或1分）。水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無水腫，未使用利尿藥；0.5分：輕度水腫，用利尿藥后可消退；1分：水腫難控制，用利尿藥后不能消退]。慢性肝衰竭診斷要點(diǎn)：（1）有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)；（2）可有肝性腦病；（3）血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；（4）有凝血功能障礙，PTA≤40%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù) [四分位數(shù)點(diǎn)][M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n(%)]表示，率的比較采用四格表資料的Fisher確切概率法；組間生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件完成，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床資料及Mayo危險(xiǎn)性評(píng)分比較 抗GP210抗體陽性組患者肝衰竭發(fā)生率（25%）較陰性組發(fā)生率（3.1%）高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他常見癥狀體征、并發(fā)癥及伴隨疾病的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？笹P210抗體陽性組及陰性組入院時(shí)Mayo危險(xiǎn)性評(píng)分分別為（8.23±1.3）分、（7.12±1.8）分，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。

2.2 抗GP210抗體陽性組及陰性組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2.1 兩組患者主要生化指標(biāo)的比較 陽性組血清ALT、TBIL、DBIL水平較陰性組高，而CHE水平較陰性組低，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與陰性組比較，陽性組血清ALP、GGT及TBA水平有增高趨勢(shì)，PTA及PALB有降低趨勢(shì)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者主要生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者主要生化指標(biāo)比較（±s）

兩組間比較*P<0.05，n=32

陰性組82.6±4.230.5±1.448.8±7.751.0±8.2247.2±28.9182.0±28.154.6±13.333.1±9.570.5±11.93321.6±272.39.0±1.34.0±0.41.7±0.3陽性組72.5±4.729.6±1.774.8±10.166.0±8.5261.6±27.9199.3±25.7123.2±24.282.7±16.099.8±20.02602.2±224.47.4±0.94.1±0.41.3±0.2 P 0.1160.6680.0450.2070.7210.6520.0160.0100.2110.0460.2940.8370.304項(xiàng)目PTA(%)ALB(g/L)ALT*(U/L）AST(U/L）ALP(U/L）GGT(U/L）TBIL*(μmol/L）DBIL*(μmol/L）TBA(μmol/L）CHE*(U/L）PALB(mg/dL）CHO(mmol/L)TG(mmol/L)

2.2.2 兩組患者主要免疫學(xué)指標(biāo)的比較 與陰性組相比，陽性患者血清中ANA、AMA、AMA-M2陽性率及IgM、IgG濃度均與抗GP210抗體無顯著相關(guān)（P>0.05），見表 2。

表2 兩組患者主要免疫學(xué)指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 隨訪

2.3.1 抗GP210抗體陽性組與陰性組隨訪情況比較 隨訪時(shí)間為3～48個(gè)月，中位時(shí)間18個(gè)月。陽性組死亡12例，陰性組死亡4例，陽性組死亡率37.5%，高于陰性組的12.5%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041），兩組患者主要死亡原因分布見圖1?？笹P210抗體陽性組患者主要死亡原因?yàn)楦嗡ソ?、肝癌；抗GP210抗體陰性組主要死亡原因?yàn)橄莱鲅??？笹P210抗體陽性組與陰性組平均生存時(shí)間分別為（33.9±3.1）月、（42.6±2.2）月，兩組患者生存率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.029，見圖2。抗GP210抗體陰性組生存時(shí)間長于抗GP210抗體陽性組。

圖1 抗GP210抗體陽性組與陰性組患者主要死亡原因分布

圖2 抗GP210抗體陽性組與陰性組生存曲線比較

2.3.2 抗GP210抗體陽性組隨訪情況分析 陽性組32名患者中21名患者于出院后6~12月內(nèi)進(jìn)行了自身抗體的再次檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分組：持續(xù)陽性組（兩次進(jìn)行自身抗體檢測(cè)均表現(xiàn)為抗GP210抗體陽性）13例；轉(zhuǎn)換組（再次進(jìn)行自身抗體檢測(cè)時(shí)抗GP210抗體由陽性轉(zhuǎn)為陰性）8例。將8名PBC患者發(fā)生轉(zhuǎn)換前后的臨床及生化資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：患者的一般狀況（如乏力、瘙癢、黃疸等）及上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率均無顯著差異（P>0.05），轉(zhuǎn)換前后主要生化指標(biāo)的比較見表3。對(duì)21名患者進(jìn)行為期3~36個(gè)月的隨訪（中位時(shí)間12個(gè)月），隨訪期間，持續(xù)陽性組與轉(zhuǎn)換組肝衰竭發(fā)生率分別為30.8%（4/13）、0（0），P=0.131。

表3 8例PBC患者抗GP210抗體轉(zhuǎn)換前后主要生化指標(biāo)比較[M（IQR）]

3 討論

PBC是一種以肝內(nèi)中小膽管慢性進(jìn)行性損傷為特征的自身免疫性疾病，病程反復(fù)，最終進(jìn)展為肝硬變，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[5]。該病發(fā)病機(jī)制不明，缺乏有效治療措施。熊去氧膽酸是唯一公認(rèn)的對(duì)該病有特定療效的藥物，然而病程晚期應(yīng)用該藥治療效果欠佳且不能逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化。肝移植雖然可延長終末期PBC患者的生存時(shí)間，但由于昂貴的費(fèi)用限制了其在臨床中的應(yīng)用。因此早期診斷、及時(shí)治療、延緩病程進(jìn)展是改善PBC患者預(yù)后的關(guān)鍵。

抗GP210抗體針對(duì)的靶抗原是核孔復(fù)合物中分子質(zhì)量為210 ku的糖蛋白[10]，該抗原特異性地位于核孔區(qū)，應(yīng)用免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其在核孔處呈環(huán)狀核膜型熒光反應(yīng)[11]。1990年，Courvalin等[10]首先報(bào)道了PBC患者血清中呈環(huán)型的抗核抗體即為抗GP210抗體。近年研究結(jié)果顯示抗GP210抗體是PBC高度特異性抗體，其特異性高達(dá)99%[2]，敏感性達(dá)10%~41%[1,4,11]，且極少出現(xiàn)于其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥中[12-14]。本組資料中抗GP210抗體陽性率22.5%(32/142)，其中16例出現(xiàn)在AMA和/或AMA-M2陰性患者中，可見對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型或AMA陰性的患者，血清抗GP210抗體的檢測(cè)有助于PBC的早期診斷。

本研究中抗GP210抗體陽性組血清ALT、TBIL、DBIL水平較高，而CHE水平較低，這與Muratori等[12]的研究結(jié)果相似。在隨訪中發(fā)現(xiàn)：抗GP210抗體與PTA有一定的相關(guān)性，當(dāng)抗GP210抗體陽性時(shí)PTA降低?？紤]與以下因素有關(guān)：(1)抗GP210抗體陽性時(shí)肝臟病理損害程度較重：Nakamura等[3-4]的研究結(jié)果顯示PBC患者膽管上皮細(xì)胞核被膜上有GP210抗原的顯著表達(dá)，其表達(dá)程度與肝匯管區(qū)炎癥、肝界面炎癥及肝小葉炎癥呈正相關(guān)，長期持續(xù)針對(duì)該抗原的反應(yīng)可能加重PBC患者肝臟的損傷，并最終進(jìn)展為肝衰竭。（2）抗GP210抗體陽性PBC患者對(duì)治療的反應(yīng)較差[7]。（3）陽性組患者入院時(shí)病情偏重。因此抗GP210抗體的出現(xiàn)是否意味著肝臟病理損害程度的加重，是否意味著病情的加重還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前用于評(píng)價(jià)PBC預(yù)后的模型中以Mayo模型應(yīng)用最為普遍，該模型能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)組PBC患者7年內(nèi)的生存率，其分?jǐn)?shù)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。本組資料中抗GP210抗體陽性組Mayo評(píng)分高于陰性組，提示抗GP210抗體陽性患者預(yù)后較差。值得注意的是，Mayo評(píng)分模型主要用于預(yù)測(cè)PBC群體的生存率,而對(duì)個(gè)體預(yù)后的價(jià)值有限[15]；此外模型中如ALB、PT、水腫等指標(biāo)易受肝外因素的影響，從而限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抗GP210抗體陽性患者預(yù)后較差，且易進(jìn)展為肝衰竭[3-6]，本研究也顯示抗GP210抗體陽性組肝衰竭發(fā)生率高，在隨訪期間死于肝臟相關(guān)疾病的概率也較高，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)也顯示抗GP210抗體陽性組患者生存時(shí)間較陰性組短，因此抗GP210抗體可能為影響PBC患者預(yù)后的重要指標(biāo)。然而Corpechot等[7]在對(duì)PBC患者預(yù)后進(jìn)行多因素分析時(shí)，抗GP210抗體卻未被保留。因此為進(jìn)一步研究抗GP210抗體對(duì)PBC的影響及意義，筆者將陽性組分為持續(xù)陽性組及轉(zhuǎn)換組，在隨訪期間持續(xù)陽性組肝衰竭發(fā)生率與轉(zhuǎn)換組相比，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有增高的趨勢(shì)。由此推測(cè)：抗GP210抗體對(duì)PBC預(yù)后影響的大小可能與其持續(xù)時(shí)間長短有關(guān)，在PBC進(jìn)程中尤其是疾病晚期，抗GP210抗體長期持續(xù)陽性提示預(yù)后不良。

綜上所述，測(cè)定血清抗GP210抗體水平，不僅可以輔助AMA/AMA-M2陰性或臨床癥狀不典型的PBC患者的早期診斷，亦有可能作為反映肝臟損害程度的指標(biāo)之一，有助于病情的判斷；此外，抗GP210抗體對(duì)PBC預(yù)后的影響與其持續(xù)時(shí)間相關(guān)，但尚需擴(kuò)大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，這對(duì)今后在PBC診斷、治療、預(yù)后判斷等方面都將具有重要的指導(dǎo)意義。

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