丙泊酚全身麻醉下乳腺癌根治術患者血清甲狀腺激素水平變化

王延國，高魯渤，楊泉涌，宋振國

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院麻醉科，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060）

在一些非甲狀腺性全身性疾病中，會出現(xiàn)血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平降低，四碘甲狀腺原氨酸（T4）水平降低或正常，反T3（rT3）升高，促甲狀腺激素（TSH）則正?；蚪档?，一般稱之為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS），也稱為低T3綜合征[1]，該綜合征亦見于癌癥、外科手術和創(chuàng)傷后等[2-3]。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，許多研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者存在低甲狀腺激素（TH）血清水平[4-5]，而且TH可能與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預后相關[6]。乳腺癌根治術是目前臨床治療乳腺癌的主要方法，并且喉罩下丙泊酚靜脈復合麻醉在乳腺癌根治術中的應用越來越廣泛，但是丙泊酚全身麻醉下乳腺癌根治術是否會影響到患者的TH血清水平，進而影響到患者術后的康復，目前尚缺少此方面的研究。本研究旨在觀察丙泊酚全身麻醉下乳腺癌根治術前后乳腺癌患者TH血清水平的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分期在I~II期的29名乳腺癌患者，需行乳腺癌根治術治療，年齡30~50（40.83±6.23）歲，體重 50~70（59.52±8.72）kg，ASA 分級 I~II級，術式均為乳腺癌仿根治術（保留胸大、小肌，切除整個乳腺，行腋下及胸大、小肌間淋巴結清掃）。手術前均無放化療、甲狀腺疾病和其他內分泌疾病病史，無高血壓、心臟病等心血管疾病史，亦沒有麻醉手術史，入院前均未服用過甲狀腺激素制劑和抗甲狀腺藥物。

1.2 方法 所有患者均不使用術前藥，術前禁飲食8 h。進入手術室后常規(guī)心電監(jiān)護，并行腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測。開放靜脈后，取靜脈血5 mL，抗凝試管4℃低溫保存。靜脈給予咪唑安定0.08 mg/kg、芬太尼0.15 mg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，快速誘導，置入喉罩，調節(jié)套囊內壓力并確認無漏氣。接麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV，VT=7 mL/kg，f=12次/min）。手術開始時，靜脈追加芬太尼0.15 mg。所有患者均未在手術區(qū)局部注射腎上腺素。術中丙泊酚TCI維持，調節(jié)丙泊酚靶濃度，維持BIS值在40~60?？p皮時停止TCI泵，并停止IPPV，改手控輔助其自主呼吸。記錄丙泊酚的總用量。手術縫皮完畢時取上肢靜脈血5 mL，保存同上。術畢病人清醒〔喉罩下潮氣量達 4 mL/kg，呼吸頻率（15±5）次/min，BIS值>75，喚之能睜眼，OAAS評分在1~2級，并能完成簡單指令如張口配合吸痰、點頭等〕后拔出喉罩，清理呼吸道及口腔分泌物，送觀察室。所有血液均在取血后 12 h內離心（3000 r/min，15 min），取上清液，于-20℃凍存。采用酶聯(lián)免疫試劑盒統(tǒng)一檢測T3、T4、FT3、FT4和 TSH。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有實驗數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件處理。資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。采用配對樣本t檢驗。計算手術前后TH的差值dTH，檢驗其與丙泊酚公斤體重總用量（P/W）的相關性。P<0.05為存在顯著性差異。

2 結果

2.1 一般情況 所有患者均順利完成手術，術中生命體征基本平穩(wěn)，均未使用心血管活性藥物，術畢蘇醒良好，其中24例病人意識狀態(tài)OAAS評分在1級，其他5名在2級。

2.2 麻醉手術前后TH的變化 根據(jù)酶聯(lián)免疫檢測結果，術前符合ESS診斷標準[1]的患者有6名（20.69%），術后符合ESS診斷的有12名（41.38%）。與丙泊酚全身麻醉下根治手術前相比，手術后患者的 T3、T4、FT3及 TSH 均顯著降低（P≤0.05）；FT4無顯著性變化。見表1。

表1 乳腺癌患者TH血清水平在手術前后的變化（±s）Tab 1 The changes of TH in breast cancer patients before and after anesthesia and surgery（±s）

表1 乳腺癌患者TH血清水平在手術前后的變化（±s）Tab 1 The changes of TH in breast cancer patients before and after anesthesia and surgery（±s）

檢測指標T3(ng/mL)T4(ng/mL)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mU/L)正常值范圍0.7~2.443~1343.05~9.268.4~26.80.5~5.0術前1.29±0.4868.06±18.525.19±1.8612.31±1.923.65±1.75術后0.98±0.4556.93±8.994.23±1.8912.24±1.972.45±0.98 P 0.0090.0050.0200.8770.004 n 2929292929

2.3 dTH與P/W相關性 dT3、dFT3和dFT4與P/W之間存在明顯的相關性，其中dT3和dFT4與P/W呈明顯的正相關，而dFT3與P/W呈明顯的負相關，見表2。

表2 dTH、年齡與P/W的相關性Tab 2 Correlation between dTH,age and P/W

dT3和dFT4隨著P/W的增加而增大，即丙泊酚用量越大，術后T3與術前相比，降低越嚴重；dFT3隨著丙泊酚量的增加而減小，即FT3隨著丙泊酚用量的增加，與術前相比，其差距呈縮小趨勢。其他差值與丙泊酚用量無明顯相關性，見圖1。

圖 1 dT3、dFT3、dFT4隨丙泊酚用量的變化Fig 1 The changes of dT3，dFT3and dFT4along with P/W

3 討論

生理情況下，影響TH合成和釋放的因素包括TSH、交感神經(jīng)支配、TH的血清水平以及碘的供應等。TH被釋放之后大部分與甲狀腺結合球蛋白（TBG）結合，只有很少一部分呈游離狀態(tài)（FT3、FT4）來發(fā)揮作用。T4在肝臟內5’-脫碘酶作用下外環(huán)脫碘形成T3，成為T3的主要來源。T4經(jīng)外周組織的5-脫碘酶作用內環(huán)脫碘產(chǎn)生反T3（rT3）。5’-脫碘酶在TH的代謝中起關鍵作用，其活性直接影響T3和rT3量的平衡，從而影響TH功能的發(fā)揮。5’-脫碘酶的活性受到抑制是ESS發(fā)生的關鍵。

麻醉與手術可以干擾甲狀腺功能活動[7]，從而改變甲狀腺功能或TH的血清水平。手術作為一種傷害性刺激使機體產(chǎn)生強烈的應激反應，強烈的交感神經(jīng)反應引起TH的明顯升高，而此反應一般能夠被適宜麻醉深度所抑制。手術刺激還會引發(fā)人體一系列的急性期應激反應，其中炎性細胞因子IL-6有著重要的作用。IL-6可能阻斷TSH的促進TH合成和釋放的作用以及抑制甲狀腺內過氧化酶mRNA的合成[8]，并能抑制5’-脫碘酶的活性，能減少TH的合成、分泌及轉化代謝等，從而能夠降低血TH水平。這可能是ESS產(chǎn)生的一個原因。術前常規(guī)禁飲食會導致5’-脫碘酶活性的下降，因為在饑餓或碳水化合物缺乏時，肝內5’-脫碘酶的活性下降，能減少T4向T3的轉化，增加rT3的形成。麻醉藥物直接作用于CNS，抑制了下丘腦-垂體-甲狀腺軸的上級調控，使甲狀腺功能更容易受到干擾，更容易發(fā)生TH血清水平的紊亂。丙泊酚能夠抑制交感神經(jīng)反應，從而能夠減少TH的釋放。麻醉所致的血壓下降，心率減慢，于肝臟導致肝血流減少，能影響結合狀態(tài)的TH運輸至肝臟代謝，影響其轉化。

本研究結果顯示，術前符合ESS診斷的患者有6名（20.69%），麻醉手術后符合診斷的增加到12名（41.38%）；麻醉手術后，患者血清TH均有不同程度地下降，以T3、FT3和T4下降明顯。上述結果提示部分乳腺癌病人發(fā)生了ESS，丙泊酚麻醉及手術能夠導致血清TH水平下降，使得發(fā)生ESS的患者增多，并且ESS的嚴重程度增加，這與以前的報道外科手術后早期病人出現(xiàn)ESS是一致的[3]。ESS是指在一些嚴重急性和（或）慢性非甲狀腺疾病或嚴重創(chuàng)傷患者中出現(xiàn)的TH血清水平降低，而TSH血清水平正?；蚪档停R床上卻無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征。ESS對于危重病人減少機體的能量利用有一定的幫助，故認為這是機體自身對危重疾病的一種適應性反應。但是，也有人發(fā)現(xiàn)ESS與術后的康復密切相關。已有證據(jù)表明，甲狀腺激素，尤其是T3能夠抑制腫瘤細胞的增殖及轉移[9-11]，較低的TH水平可以增強腫瘤細胞的侵襲性并促進轉移[12]，因此降低ESS的發(fā)生率和減輕ESS的嚴重程度有助于改善患者的預后，但仍需要大量的隨機性、前瞻性臨床研究予以證實。

本試驗結果提示，丙泊酚靜脈麻醉及乳腺癌根治術可以降低乳腺癌患者術后的TH水平，其中受影響最大的是T3和FT3。但這種下降對患者預后的影響及乳癌根治術后病人補充TH是否可以改善其預后，仍需要大量的臨床研究予以證實。

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