社區(qū)高血壓患者管理中病情流程表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

朱靈敏

20世紀(jì)80年代末，針對(duì)慢性病防治提出了“疾病管理”(disease management)［1］的概念。疾病管理是以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)，是一種綜合的、一體化的醫(yī)療保健和費(fèi)用支付體系。其特點(diǎn)是以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程(高危管理、患病后臨床診治、保健康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等)［2］。慢性病發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用大，因此在慢性病防治中，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性管理，是國(guó)際公認(rèn)的提高疾病防治效果、降低醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。尤其在疾病急性發(fā)作期或疾病的后期，隨著并發(fā)癥的增多，患者的病情變化非常明顯，所采取的醫(yī)學(xué)干預(yù)也極為頻繁，此時(shí)保存患者完整的資料是十分必要的。病情流程表 (flow sheets)［3］可以起到保持患者資料完整性，進(jìn)而為實(shí)現(xiàn)慢性病的連續(xù)性管理提供技術(shù)支持的作用，是慢性病管理的有效工具。

1 病情流程表設(shè)置的前期工作

在病情流程表中，需要根據(jù)慢性病的特點(diǎn)設(shè)置許多觀察指標(biāo)。在設(shè)計(jì)病情流程表前，應(yīng)先進(jìn)行社區(qū)慢性病的流行病學(xué)調(diào)查，通過(guò)調(diào)查應(yīng)當(dāng)明確:(1)本社區(qū)慢性病患病率及其排序;(2)各種慢性病的患者數(shù)及其分布狀態(tài);(3)各種慢性病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。本項(xiàng)研究對(duì)本社區(qū)770名35歲以上居民進(jìn)行了慢性病調(diào)查，調(diào)查方案設(shè)計(jì)參照了第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查方案［4］中的相關(guān)內(nèi)容。本文主要以本社區(qū)患病率最高的高血壓病探討病情流程表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。

2 病情流程表的設(shè)計(jì)

在社區(qū)調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)本社區(qū)高血壓病的流行病學(xué)特征及人群特點(diǎn)設(shè)置高血壓病連續(xù)性管理流程。高血壓病情流程表的縱標(biāo)目為病情記錄時(shí)間，以方便表格的延續(xù)，橫標(biāo)目為觀察指標(biāo)。但現(xiàn)在的慢性病監(jiān)測(cè)要求盡可能體現(xiàn)綜合性，這就使得觀察項(xiàng)目相對(duì)較多，因此觀察指標(biāo)也可以安排在縱向欄目［5］。觀察指標(biāo)的設(shè)置根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況綜合考慮。其基本項(xiàng)目為:(1)高血壓的主要癥狀:包括癥狀的發(fā)生頻率、輕重程度;(2)體征:能反映高血壓病病情變化的重要體征;(3)輔助檢查資料:能反映靶器官受損情況的實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查所獲得的客觀資料;(4)誘發(fā)或加重高血壓病病情發(fā)展的危險(xiǎn)因素，主要是不良生活行為方式;(5)藥物 (主要的抗高血壓藥物)的劑量、用法及療效反應(yīng)。

3 病情流程表設(shè)計(jì)實(shí)例

高血壓病病情流程表設(shè)計(jì)可采用不同形式，本文提供的格式主要從適應(yīng)電子資料需要出發(fā)，同時(shí)也兼顧到紙質(zhì)資料的使用 (見(jiàn)表1)。

對(duì)病情流程表中重要的量性觀察指標(biāo)，為了更直觀地顯示其動(dòng)態(tài)變化，也可以另設(shè)一張能反映這個(gè)觀察指標(biāo)的走勢(shì)圖，如血壓走勢(shì)圖 (見(jiàn)圖1)。

使用方便是病情流程表的一個(gè)顯著特點(diǎn)，這就要求表中記錄的內(nèi)容必須簡(jiǎn)潔 (一般都是作概要記錄)，每個(gè)項(xiàng)目所包含的內(nèi)容不宜過(guò)多，若有的項(xiàng)目太大，則應(yīng)做適當(dāng)?shù)姆纸?，這樣才能滿足格式化的要求。

表1 高血壓病病情流程表Table 1 Hypertension care flow sheet

圖1 血壓走勢(shì)圖Figure 1 Blood pressure trends

4 階段性病情評(píng)估

在慢性病病情流程表中，通常主要記錄患者復(fù)診或隨訪時(shí)的病情狀態(tài)。然而，隨著時(shí)間的推移，醫(yī)生所采取的各種醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)患者的病情發(fā)展有何影響，必須進(jìn)行階段性小結(jié)，才能對(duì)患者的病情變化做出總體評(píng)價(jià)。如上述病例，該患者已有5年多的高血壓病史，心電圖提示左心室肥厚，尿微量清蛋白45～46 mg/24 h，通過(guò)使用硝苯地平控釋片和美托洛爾藥物治療，加上鈉鹽攝入量控制，血壓雖控制在正常范圍，但考慮到腎臟已有受累，故加用了纈沙坦。因此，在后續(xù)治療中，要進(jìn)一步觀察心臟受累情況，必要時(shí)加做心臟超聲檢查，以明確心臟腔室大小、室壁厚度及心功能狀態(tài);定期做腎功能測(cè)定。

5 討論

病情流程表可適用于各種慢性病，是慢性病管理流程的具體體現(xiàn)。由于慢性病患者的病情隨著時(shí)間的推移在不斷變化，這就需要對(duì)病情流程表的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目做詳細(xì)的連續(xù)性記錄［6-7］，并根據(jù)病情變化特點(diǎn)對(duì)原先設(shè)計(jì)的某些觀察指標(biāo)做相應(yīng)的調(diào)整。設(shè)置觀察指標(biāo)的關(guān)鍵:一是要抓住能反映這種疾病變化的最主要特征，二是要抓住對(duì)患者生命質(zhì)量影響最大的因素。對(duì)于高血壓患者，血壓變化、靶器官受損狀況和主要的干預(yù)措施是三個(gè)基本方面。另一方面，各種觀察指標(biāo)的設(shè)置要充分考慮慢性病社區(qū)管理的特點(diǎn)［8-9］，有些指標(biāo)在社區(qū)無(wú)法獲取但具有重要價(jià)值，應(yīng)通過(guò)轉(zhuǎn)診檢查獲取資料，這種指標(biāo)的觀察周期可適當(dāng)延長(zhǎng)。同時(shí)，患者在轉(zhuǎn)診住院期間的重要檢測(cè)指標(biāo)或治療方法也應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄到病情流程表中。

在設(shè)計(jì)病情流程表時(shí)，對(duì)表格中的觀察項(xiàng)目要留有余地，以適應(yīng)患者的病情變化。若采用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)表格項(xiàng)目的調(diào)整則完全可以滿足慢性病連續(xù)性管理的需要。

階段性病情小結(jié)是慢性病過(guò)程管理中很重要的一步，病情流程表中各項(xiàng)指標(biāo)的詳細(xì)、規(guī)范記錄是做好病情小結(jié)的前提。在進(jìn)行病情小結(jié)時(shí)，應(yīng)根據(jù)預(yù)先設(shè)置的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目做系統(tǒng)性分析，得出客觀評(píng)價(jià)，并找出引起病情變化的各種因素，以便采取更科學(xué)的后續(xù)干預(yù)措施。病情小結(jié)應(yīng)注意抓住關(guān)鍵性項(xiàng)目，根據(jù)疾病發(fā)展過(guò)程做前后對(duì)照性描述。同時(shí)，還要通過(guò)橫向比較，如危險(xiǎn)因素控制、藥物與非藥物治療與患者的主要癥狀、體征及各種檢查指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)度，從而對(duì)干預(yù)效果做出客觀評(píng)價(jià)，以便更科學(xué)的調(diào)整后續(xù)的治療方案。

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4 衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心.第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:26-30.

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