外固定器聯(lián)合封閉負壓引流術(shù)治療脛腓骨開放性骨折 30例臨床觀察

寧夏自治區(qū)固原市人民醫(yī)院 (固原 756000)張 志 王新建 范玉偉 張郭銳 楊藝民

高能損傷造成的下肢骨折多伴有嚴重的軟組織損傷 ,處理不當易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、骨不連等并發(fā)癥,如治療不當,易發(fā)生軟組織壞死、骨外露、骨不連、骨髓炎、骨缺損等一系列并發(fā)癥。我科自 2009年 8月～ 2011年 1月間 ,采用多種外固定器聯(lián)合封閉負壓引流技術(shù)治療 GustiloⅡ型、Ⅲ型脛腓骨骨折30例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

1.1 治療組:30例中,男 21例 ,女 9例 ,年齡 22～ 61歲 ,平均 45.4歲。受傷原因:車禍傷 16例,重物砸傷 12例,機械絞窄傷 2例。全部為粉碎性骨折,創(chuàng)面中度污染 20例,重度污染10例;傷后至手術(shù)時間 3～ 10h;創(chuàng)面缺損面積 6cm×8cm～18cm×23cm。均存在不同程度骨外露。 30例患者,均一期清創(chuàng),骨折采用外固定器固定,V SD覆蓋創(chuàng)面,待感染消除、肉芽組織培養(yǎng)良好后關(guān)閉創(chuàng)面。其中植皮 13例,局部皮瓣轉(zhuǎn)移 12例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 5例。

1.2 對照組:2011年以前我科收治同類患者 24例,平均年齡 43.5歲,男 17例,女 7例。全部為粉碎性骨折(GustiloⅡ型、Ⅲ型),創(chuàng)面缺損面積 5cm×10cm～ 19cm×25cm不等。

兩組一般性資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 治療方法 首先糾正危及生命的合并癥,待生命體征平穩(wěn)后方可實行手術(shù)治療。治療組:I期手術(shù):用 0.9%生理鹽水,雙氧水反復(fù)刷洗創(chuàng)面;徹底清創(chuàng),切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織;直視下牽引復(fù)位 ,盡可能地保護骨膜、軟組織及碎骨片。簡單內(nèi)固定結(jié)合外固定器固定,C形臂透視下保證復(fù)位滿意。修復(fù)需要重建的血管、神經(jīng)及肌腱,用周圍正常軟組織或肌肉盡可能覆蓋外露骨質(zhì)。合并皮膚剝脫傷者,同期清創(chuàng)后回植皮瓣。然后按照創(chuàng)面的大小安裝合適的封閉負壓引流裝置,負壓海綿應(yīng)嚴實填補缺失軟組織,周緣用針線與皮膚縫合,釘?shù)揽谟蒙镔N膜包扎嚴實,在手術(shù)臺上用吸引器確定負壓裝置工作正常,無漏氣。術(shù)后接床頭中心負壓裝置,持續(xù) 17～ 60kPa負壓吸引。觀察引流情況,在發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面漏氣時及時處理。應(yīng)用敏感抗生素對癥治療,5～7 d打開封閉負壓引流裝置,觀察肉芽組織培養(yǎng)情況,視情況再次進行肉芽組織的培養(yǎng)。3例因嚴重軟組織缺失行兩次 V SD安置術(shù)。Ⅱ期手術(shù):在肉芽組織生長滿意后行植皮或皮瓣移植。對于嚴重軟組織缺失的可Ⅲ期手術(shù)皮瓣移植。對照組:I期手術(shù):用 0.9%生理鹽水 ,雙氧水反復(fù)刷洗創(chuàng)面;徹底清創(chuàng),切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織;直視下牽引復(fù)位,盡可能地保護骨膜、軟組織及碎骨片,行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。創(chuàng)面進行減張縫合,凡士林紗布覆蓋,為Ⅱ期手術(shù)做充分準備。Ⅱ期手術(shù):在肉芽組織生長滿意后行植皮或皮瓣移植。

結(jié) 果

治療組 I期+Ⅱ期手術(shù) 26例,I期+Ⅱ期+ III期手術(shù) 4例。 經(jīng) 3～ 12個月(平均 8個月)隨訪。骨性愈合時間 4～ 8個月,平均 7個月,拆除外固定器時間 4～ l0個月。創(chuàng)面愈合良好,表面平坦,顏色正常。無骨髓炎病例發(fā)生。肢體功能良好。與對照組比較,清創(chuàng)至創(chuàng)面閉合時間、平均住院天數(shù)、植皮愈合率、換藥次數(shù)等方面均有顯著性差異(P＜0.05)。所測數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示 ,用 SPSSl7.0軟件進行分析,組間比較采用方差t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ,見附表。

附表 兩組療效觀察(s)

討 論

在治療合并嚴重軟組織損傷的下肢骨折過程中 ,骨和軟組織的損傷情況為相互影響的兩個因素。采用外固定器聯(lián)合VSD在創(chuàng)傷早期即同期處理了這兩方面的因素:一方面骨端的穩(wěn)定能防止軟組織的再損傷,改善軟組織的血供 ,促進軟組織的修復(fù);另一方面軟組織的修復(fù)又能降低局部感染的概率 ,為骨質(zhì)的血運重建和骨折的愈合提供條件。

開放性脛骨骨折治療的關(guān)鍵是在恢復(fù)小腿的長度對線和負重功能的同時進行軟組織的修復(fù)。彭耀慶等[1]對 124例脛骨開放性骨折的手術(shù)治療進行了分析,認為固定支器加有限內(nèi)固定可作為脛骨靠近關(guān)節(jié)部位的開放骨折以及脛骨干嚴重粉碎或伴有骨缺損、軟組織缺損骨外露者的 I期首選治療。由于外固定的螺釘不在傷口內(nèi),故對骨折部幾乎沒有過多的干擾,盡可能保持傷口部位生物學(xué)穩(wěn)定,有利于軟組織修復(fù)及骨折的愈合。同時,軟組織損傷的修復(fù)又是骨血運重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不連的基本條件。

本組病例抗生素應(yīng)用時間較傳統(tǒng)使用抗生素 l周以上有了明顯減少。在創(chuàng)面清潔時間、創(chuàng)面肉芽生長情況等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的換藥方法。我們在使用過程中也發(fā)現(xiàn) V SD具有保護創(chuàng)面,防止感染,促進創(chuàng)面肉芽生長[4、5]及縮短治療時間等優(yōu)點,是一種治療創(chuàng)傷后導(dǎo)致皮膚軟組織損傷的便捷方法,避免了進行復(fù)雜顯微外科手術(shù)的風(fēng)險。因此,在治療 GustiloII型Ⅲ型脛腓骨骨折,由于有嚴重的軟組織損傷,使用外固定器聯(lián)合負壓引流技術(shù)效果可靠,費用節(jié)省,是簡單、安全有效的治療方法,值得臨床推廣。

[1]彭耀慶,張朝躍,李小如.脛骨開放性骨折的首診治療(附124例分析)[J].中國醫(yī)師雜志,2001,3(10):750-753.

[2]Fleischmann W.Vakuumversiegelung zur behandlungdes weichtei schadens bei offenen frakturen [J].Unfallchirurg,1993,96:48.

[3]裘華德.負壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:85-242.

[4]朱躍良,徐永清,師繼紅,等.負壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中若干問題[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,(3):242-245.

[5]鮑同柱,吳劍,劉萬軍 ,等.負壓封閉引流的失用原因分析及對策 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(4):388-389.