甲狀腺病變 461例術(shù)中冰凍及常規(guī)病理活檢對(duì)比分析

延安大學(xué)附屬醫(yī)院病理科 (延安 716000)張春莉 杜 雄 尹香利 高 東

本研究對(duì) 461例甲狀腺術(shù)中快速冰凍檢查和術(shù)后常規(guī)病理活檢結(jié)果的分析,探討誤診的原因,為提高甲狀腺疾病診斷的準(zhǔn)確率,降低誤診率,更好地利用術(shù)中冰凍檢查積累經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1 研究對(duì)象 選取我院 2007年 10月～ 2010年 10月期間行術(shù)中快速冰凍檢查的甲狀腺標(biāo)本共 461例,其中男 59例,女 402例,年齡 10～ 74歲,平均 45.8歲。病變位于右側(cè) 158例,左側(cè) 144例,峽部 17例,左側(cè)和峽部 39例,右側(cè)和峽部 45例,雙側(cè) 58例。

2 方 法 所有標(biāo)本均行術(shù)中快速冰凍檢查和術(shù)后常規(guī)活檢,對(duì)術(shù)中快速冰凍檢查作定性診斷,包括良性、惡性和不確定,部分病例根據(jù)臨床需要報(bào)告組織學(xué)類(lèi)型,如微小乳頭狀癌、淋巴瘤。冰凍后標(biāo)本行常規(guī)病理學(xué)檢查,對(duì)病變進(jìn)行組織學(xué)分類(lèi),對(duì)冰凍和常規(guī)病理診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)。

術(shù)中冰凍檢查采用恒冷冰凍切片機(jī),冰凍切片與常規(guī)石蠟切片采用蘇木精伊紅染色方法。

結(jié) 果

1 臨床表現(xiàn):所有患者行切除手術(shù)前均發(fā)現(xiàn)頸部包塊。包塊為可觸及、肉眼可見(jiàn)或超聲檢查發(fā)現(xiàn),最小 0.8 cm× 0.8 cm×1.0cm,最大 10cm×8.5cm×7cm。其中 381例以頸部包塊就診,7例有甲亢病史。

2 所有標(biāo)本 461例,其中術(shù)中快速冰凍檢查定性為惡性者 49例,良性 405例,另有 7例良、惡性不能確定。冰凍與常規(guī)診斷符合者 448例,冰凍定性準(zhǔn)確率 97.18%,術(shù)中冰凍檢查誤診 6例,誤診率 1.30%,不確定者占 1.52%,見(jiàn)附表。

附表 461例甲狀腺病變術(shù)中快速冰凍檢查與常規(guī)病理活檢結(jié)果對(duì)比

3 在所有良性病變 404例中,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 314例(77.72%),腺瘤 17例 (11.14%),橋本甲狀腺炎 13例 (4.21%),毒性甲狀腺腫 13例(3.22%),淋巴細(xì)胞甲狀腺炎 8例(1.98%),亞急性甲狀腺炎 7例 (1.73%)。在 57例甲狀腺惡性病變中,乳頭狀癌最多見(jiàn) 46例(80.70%),濾泡癌 4例(7.02%),髓樣癌 4例 (7.02%),淋巴瘤 2例(3.51%),間變性癌1例 (1.75%)。

討 論

本文 404例良性病變中,有 1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在冰凍中誤診為惡性病變。誤診原因是對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)的乳頭狀結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清,當(dāng)乳頭較多,細(xì)胞增生密集,纖維組織增生硬化時(shí),誤認(rèn)為是甲狀腺乳頭狀癌引起的結(jié)締組織反應(yīng)。惡性病變57例中 ,有 5例術(shù)中冰凍誤診為良性。原因是:①取材不到位。2例乳頭狀癌冰凍時(shí)未取到腫瘤部位,在冰凍剩余組織切片時(shí)發(fā)現(xiàn)直徑 2mm、3.5mm的微小乳頭狀癌;1例濾泡癌未取到腫瘤侵犯包膜的部位,誤診為濾泡性腺瘤。②乳頭狀癌間質(zhì)水腫,血管軸心不明顯,冰凍后細(xì)胞不夠密集。③對(duì) 1例濾泡癌的包膜侵犯誤認(rèn)為是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的腺瘤樣結(jié)節(jié)。另外有 7例在術(shù)中未確定腫瘤的良、惡性。其原因是組織制片不佳,乳頭狀結(jié)構(gòu)不典型、腺瘤樣結(jié)構(gòu)是否有包膜浸潤(rùn)不能確定。其中術(shù)后確診 2例良性,1例惡性;另有 4例經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診,1例診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴濾泡上皮乳頭狀增生 ,1例診斷乳頭狀癌,另 2例經(jīng)兩家上級(jí)醫(yī)院會(huì)診,診斷意見(jiàn)良惡性有分歧,建議按惡性處理。

甲狀腺在大多綜合性醫(yī)院冰凍檢查標(biāo)本中居于首位,良性病變居多。本組良性病變組成與文獻(xiàn)報(bào)道相一致,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫所占比例最高,不同的是甲狀腺腺瘤所占的比例明顯較低。我們觀(guān)察發(fā)現(xiàn),在許多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中 ,濾泡增生形成腺瘤樣結(jié)構(gòu),但其包膜不完整或厚薄不均,結(jié)節(jié)對(duì)包膜外甲狀腺無(wú)明顯壓迫,達(dá)不到腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組惡性病變中,女性明顯多于男性(男 13例,女性 44例 ),其中以乳頭狀癌最多見(jiàn)。乳頭狀癌平均發(fā)病年齡 35.4歲,最小 16歲。乳頭狀癌的診斷已由原來(lái)注重乳頭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞核的特征。乳頭狀癌有時(shí)很小,可能只是顯微鏡下可見(jiàn)的微小癌;甲狀腺癌中濾泡癌的診斷必須有腫瘤侵犯包膜或血管內(nèi)瘤栓,因此腫瘤的取材很關(guān)鍵。診斷醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的鏡下閱片功夫,同時(shí)要查看標(biāo)本,做到鏡下閱片與大體標(biāo)本相結(jié)合,提高診斷的準(zhǔn)確性。

本組甲狀腺標(biāo)本術(shù)中冰凍與術(shù)后常規(guī)病理檢查對(duì)比,定性準(zhǔn)確率為 97.18%(448/461),與陳樂(lè)真報(bào)道[2]的 93%～ 99.8%、張翊倫報(bào)道[3]的 98.37%相一致。甲狀腺術(shù)中快速冰凍診斷時(shí)可能出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。假陰性會(huì)造成患者二次手術(shù),而假陽(yáng)性可能導(dǎo)致擴(kuò)大的手術(shù)。本組假陽(yáng)性 1例,假陰性和不確定的 12例中,有 6例明確惡性后行二次手術(shù)。我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)中惡性證據(jù)不足或不典型的病變,應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通,必要時(shí)等常規(guī)石蠟切片再做診斷,甚至到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診,避免對(duì)患者造成不可挽回的損傷。

術(shù)中快速冰凍檢查的目的是要確定病變的良、惡性,為制定進(jìn)一步的手術(shù)方案提供依據(jù),因此,我們要掌握各種病變的組織學(xué)特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于臨床考慮惡性,病理檢查傾向良性時(shí),要仔細(xì)檢查標(biāo)本 ,多處取材 ,防止將病變部位遺漏。對(duì)于臨床考慮良性 ,病理診斷惡性時(shí),更要嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn) ,防止誤診而導(dǎo)致不必要的擴(kuò)大手術(shù)。在診斷雙側(cè)甲狀腺惡性病變時(shí)更是要慎重。

[1]同濟(jì)醫(yī)科大學(xué),中山醫(yī)科大學(xué)病理教研室.外科病理學(xué).第 2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社 ,1999:1300-1304.

[2]陳樂(lè)真,于占洋.提高冷凍切片診斷準(zhǔn)確性的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)[J].中華病理學(xué)雜志,2000,29(2):140-142.

[3]張翊倫,孫衛(wèi)東,趙代偉.快速冰凍病理切片在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義 [J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(11):7.