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    ISR治療低位直腸癌四例臨床報告并國內(nèi)文獻復(fù)習

    2011-07-05 08:30:22張守亮陳志紅林建揚
    海南醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:分化腺癌肛管括約肌

    張守亮,陳志紅,馬 圭,林建揚

    (江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

    低位直腸癌約占直腸癌的70%,傳統(tǒng)的手術(shù)治療多是腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Abdominoperineal resection,APR),需在左下腹行結(jié)腸造口作為永久性人工肛門,術(shù)后由于護理不便和心理原因不易為患者接受。新近開展的ISR既能達到直腸癌的根治要求,又能保留肛門功能,局部復(fù)發(fā)率不高于APR,5年生存率不低于APR[1],為越來越多的外科醫(yī)生所接受。現(xiàn)將我科近兩年四例ISR治療低位直腸癌的臨床結(jié)果報告報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我科2009年1月至2011年1月對4例低位直腸癌患者行括約肌間直腸切除術(shù)(ISR),其中男2例,女2例,年齡46~62歲,平均56.5歲。4例均為腫塊型,2例為絨毛狀腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并局部癌變,2例為中分化腺癌。腫瘤下緣距肛緣2.0~4.5 cm,腫瘤平均直徑4.9 cm。術(shù)前MRI確定腫瘤局限于直腸壁內(nèi),無排便功能障礙,無遠處轉(zhuǎn)移。

    1.2 手術(shù)方法 全麻下取截石位,首先經(jīng)腹于腸系膜下動脈根部結(jié)扎、切斷血管,清掃NO.253淋巴結(jié),采用全直腸系膜切除技術(shù)(Total mesorectal excision,TME)游離直腸及其系膜達肛提肌水平,在外括約肌環(huán)和腸壁或內(nèi)括約肌之間向下分離1~2 cm,同時保留盆腔植物神經(jīng);其次是經(jīng)肛門手術(shù),擴肛四指,于肛周3點、6點、9點、12點分別縫合牽引肛緣皮膚,輔以Park拉鉤顯露手術(shù)野,距腫瘤下緣2 cm垂直于直腸肛管長軸切開齒狀線或肛管皮膚,切開前于預(yù)定切線處注射稀釋的去甲腎上腺素(1∶2 000 000)防止術(shù)中出血。荷包縫合關(guān)閉肛管。于內(nèi)外括約肌間溝向上分離與腹部手術(shù)組會師,按后壁、兩側(cè)壁、前壁順序分離,將直腸和內(nèi)括約肌全部或部分整塊切除,把遠切緣、側(cè)切緣送快速冰凍切片檢查確定無癌細胞殘留;最后將乙狀結(jié)腸從肛門拖出,行乙狀結(jié)腸與肛管端端吻合,必要時游離脾曲以保證吻合口無張力,肛門內(nèi)放置肛管減壓引流。

    表1 國內(nèi)ISR文獻資料

    2 結(jié)果

    2例絨毛狀腺瘤局部癌變行ISR,有1例術(shù)后一周吻合口局部裂開、糞污,保守治療痊愈;另1例術(shù)后12 d吻合口瘺大便,局部沖洗+引流+支持治療痊愈,PTNM分期均為PT1N0M0;2例中分化腺癌行ISR+末端回腸造口,無吻合口瘺等并發(fā)癥,3~4個月后回腸造口回納,PTNM分期均為PT2N0M0。4例均無圍手術(shù)期死亡,隨訪6~24個月,無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。肛門功能按Kirwan分級[2]評價,1級:正常;2級:無法控制排氣;3級:偶然小量糞污;4級:經(jīng)常糞污;5級:排便失禁。術(shù)后6~12個月肛門功能Kirwan分級1~2級。

    3 國內(nèi)文獻復(fù)習

    以“低位直腸癌、括約肌間直腸切除術(shù)”為檢索詞,中國知網(wǎng)(www.cnki.net)及維普資訊(www.cqvip.com)數(shù)據(jù)庫中1999-2010年間共檢索并篩選7篇相關(guān)文獻(見表1)。

    尹路等[3]報告14例ISR,其中高分化腺癌8例,中分化腺癌6例,附加末端回腸造口,術(shù)中病理檢查明確所有患者近、遠、側(cè)切緣陰性,認定R0切除;隨訪4~24個月,1例術(shù)后13個月局部復(fù)發(fā);造口回納3個月,85.7%(12/14)的患者肛門功能分級Kirwan1~2級。叢進春等[4]報告25例ISR,T1期3例,T2期22例,術(shù)后患者的肛門功能短期內(nèi)不如低位前切除術(shù),但長期結(jié)果可以接受。王雪等[5]報告11例ISR,其中高分化腺癌5例,中分化腺癌6例,術(shù)中病理檢查明確所有患者遠側(cè)切緣陰性,術(shù)后吻合口出血1例,吻合口瘺2例,隨訪9~30個月,局部復(fù)發(fā)2例,術(shù)后6個月81.8%(9/11)的患者肛門功能良好。郭志義等[6]報告23例ISR,其中高分化腺癌12例,中分化腺癌10例,低分化腺癌1例,術(shù)中病理證實遠、近、環(huán)周切緣陰性,術(shù)后吻合口瘺1例,保守治療痊愈。隨訪3~24個月無局部復(fù)發(fā),1例術(shù)后1年肝轉(zhuǎn)移,術(shù)后1年95.7%(22/23)的患者肛門功能基本滿意。魏廣輝等[7]報告47例ISR,結(jié)腸造口15例。無手術(shù)中死亡,1例術(shù)后20 d吻合口瘺,保守治療兩周痊愈。切口感染2例,肛門狹窄2例;隨訪3個月~8年,2例局部復(fù)發(fā),術(shù)后1年獲得隨訪35例,74.3%(26/35)的患者肛門功能Kirwan分級1~2級。何楠等[8]報告28例ISR,未做回腸造口,無圍手術(shù)期死亡,無下切緣和側(cè)方癌殘留;吻合口微小瘺3例,吻合口出血1例,均保守治療痊愈;吻合口復(fù)發(fā)2例,改行APR;術(shù)后11個月肝轉(zhuǎn)移1例,目前帶瘤生存,術(shù)后1年肛門功能滿意率為85.7%(Willians分級1~2級,與Kirwan分級類似)。王寶枝等[9]報告10例ISR,均做回腸造口,術(shù)后3~12個月回納,平均隨訪12個月,1例局部復(fù)發(fā),3~6個月后患者肛門功能滿意。

    4 討 論

    直腸癌手術(shù)治療的主要目的是:根治腫瘤、盡可能延長生命和保留肛門、提高生活質(zhì)量。目前對于腫瘤下緣距肛緣<5 cm的低位直腸癌,因擔心遠切緣不能達到根治要求、潛在的局部復(fù)發(fā)和肛門功能障礙,臨床上一般選擇APR。1992年Braun報道了ISR治療腫瘤下緣距肛緣<5 cm的低位直腸癌,保留了肛門,對傳統(tǒng)的APR提出了挑戰(zhàn)。人們最大的擔心是ISR會導(dǎo)致較高的局部復(fù)發(fā)和肛門功能障礙。Wibe等[10]研究發(fā)現(xiàn),對T1、T2期直腸癌患者,只要遠切緣在2 cm以上,ISR和APR術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和長期存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,ISR術(shù)后的肛門有短暫的功能不全,但大多數(shù)能恢復(fù)正常。Rullier等[11]10余年對92例T1~T3期低位直腸癌患者實施ISR,局部復(fù)發(fā)率為2%,5年生存率為81%。Saito等[12]一組ISR研究5年總體生存率為91.9%,造口回納術(shù)后93%的患者肛門功能Kirwan分級1~2級。實踐表明對早中期低位直腸癌患者,ISR是可行的一種保肛手術(shù)。

    4.1 ISR的理論基礎(chǔ) ISR有其解剖學(xué)基礎(chǔ):內(nèi)括約肌終端低于齒狀線約1 cm,在內(nèi)括約肌終端與外括約肌皮下部之間有一肌間溝,少有血管,容易經(jīng)肛分離,是ISR手術(shù)入路的解剖標志。切除部分或全部內(nèi)括約肌可使得遠切緣延長2 cm左右,因此對距肛緣<5 cm的直腸癌,ISR可達到根治性要求。ISR有其病理學(xué)基礎(chǔ):97%的直腸癌向遠端浸潤一般不超過2 cm[13],高中分化者向遠端浸潤極少超過1 cm,對局限于內(nèi)括約肌內(nèi)的低位直腸癌,ISR理論上可達到R0切除。ISR有其生理學(xué)基礎(chǔ):肛門直腸功能依賴于盆底肌、肛門內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)的結(jié)構(gòu)與功能的完整性。肛管靜息壓主要由內(nèi)括約?。?5%)、肛墊(15%)和外括約?。?0%)共同產(chǎn)生,內(nèi)括約肌僅對肛管遠端1/3的肛管靜息壓起作用。切除部分或全部內(nèi)括約肌,肛管靜息壓有一定程度的下降[14],表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感,但在術(shù)后1年基本消失[12]。

    4.2 ISR的適應(yīng)證和手術(shù)要點 ISR是針對低位直腸癌的極限保肛手術(shù),目前其適應(yīng)證主要有:①腫瘤下緣距肛緣<5 cm(或距齒狀線<2 cm)的高中分化直腸癌、直腸惡性間質(zhì)瘤、廣基的直腸腺瘤或腺瘤癌變;②術(shù)前MRI明確腫瘤局限于直腸壁或內(nèi)括約肌內(nèi);③無肛門排便障礙;④無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前正確評估腫瘤的位置、浸潤深度極為重要。直腸MRI在T分期的準確率可達88%~100%,還可預(yù)測環(huán)周切緣、外括約肌是否受累[15]。因此,術(shù)前需常規(guī)檢查直腸MRI。結(jié)合自身經(jīng)驗,我們認為ISR手術(shù)要點有:①正確識別內(nèi)外括約肌間隙,避免盲目剝除直腸黏膜;②術(shù)中冰凍切片檢查遠切緣、環(huán)周切緣無癌殘留;③精細的結(jié)腸肛管吻合。我們有2例未做回腸造口,術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,教訓(xùn)深刻。國內(nèi)119例未做預(yù)防性造口ISR中,吻合口瘺發(fā)生率達5.9%。因此,對老年、營養(yǎng)不良患者,建議回腸造口預(yù)防吻合口瘺。

    4.3 ISR的手術(shù)類型 Yamada等[16]認為根據(jù)腫瘤距肛緣距離的不同,ISR可分為完全內(nèi)括約肌切除術(shù)(Total ISR)、次全內(nèi)括約肌切除術(shù)(Subtotal ISR)和部分內(nèi)括約肌切除術(shù)(Partial ISR)。Total ISR的肛門內(nèi)括約肌遠切緣在括約肌間溝,Subtotal ISR的肛門內(nèi)括約肌遠切緣在括約肌間溝和齒狀線之間,而Partial ISR的肛門內(nèi)括約肌遠切緣在齒狀線。Total ISR術(shù)后患者對排便的控制差于Subtotal ISR和Partial ISR。王寶枝等[9]也有類似報道。因此,Total ISR需嚴格掌握適應(yīng)證。

    5 結(jié)語

    目前ISR僅適于分化程度較好、腫瘤浸潤深度局限在直腸壁或內(nèi)括約肌內(nèi)的低位直腸癌患者。在確保同樣生存率的前提下,ISR為患者提供了一個形態(tài)類似且功能逐步改善、甚至正常的肛門。但是,有關(guān)ISR研究的手術(shù)例數(shù)仍較少,隨訪時間也較短;因此,迫切需要進行更大樣本、前瞻性、隨機對照的臨床研究,以明確ISR的臨床效果。

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