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    心臟外科手術(shù)患者用血狀況調(diào)查分析

    2011-07-05 08:30:26葉漢深張銳東張海鵬張志發(fā)
    海南醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:血液制品心臟外科紅細(xì)胞

    吳 勁,葉漢深,張銳東,張海鵬,張志發(fā)

    (廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血科,廣東 廣州 510080)

    輸血是外科手術(shù)治療中的一項(xiàng)重要措施,在心臟外科手術(shù)中更為常見。由于心臟外科手術(shù)難度大、費(fèi)時長、出血多、用血也多,其用血量在總用血量中占據(jù)很大的比例。但是輸血并不是絕對安全的,嚴(yán)重的輸血副作用甚至可致命。輸血還可導(dǎo)致血液傳播性疾病發(fā)生,近年因輸血引起的醫(yī)療糾紛越來越多。因此提倡合理用血、科學(xué)用血、少用血就顯得尤其重要[1]?,F(xiàn)將本院2001-2009年心臟外科手術(shù)輸血治療的患者用血情況進(jìn)行回顧調(diào)查分析,為臨床科學(xué)合理用血提供有效數(shù)據(jù),報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 對我院2001年1月至2009年12月心臟外科手術(shù)并輸血治療患者22 046例臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞統(tǒng)稱為紅細(xì)胞,新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿統(tǒng)稱為血漿。各血液制品均以國際標(biāo)準(zhǔn)單位(U)為計(jì)算單位,血漿100 ml為1 U。輸血例數(shù)是指同一位患者在術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)不論輸用何種血液成分及次數(shù)都算為一例;輸入例數(shù)是指同一患者在術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi),輸用同一血液成分,不論次數(shù)只算為一例。

    1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和作圖。

    2 結(jié) 果

    2.1 用血回顧 2001年1月至2009年12月我院心臟外科手術(shù)并輸血治療患者共計(jì)22 046例,年齡范圍1~89歲,其中男性患者12 088人,女性患者9 958人。各血液制品具體用血情況見表1。近9年我院心臟外科手術(shù)患者逐年增加,同時輸血例數(shù)和輸入例數(shù)亦相應(yīng)增加(圖1)。

    2.2 各血液制品用量變化 2001年1月至2009年12月,紅細(xì)胞、血漿、血小板和冷沉淀用量均呈現(xiàn)增長趨勢,增長倍數(shù)分別為 9.16、17.59、38.29、34.15,見圖2、圖3、圖4。

    2.3 各血液制品輸入率變化 血漿輸血率從2005年后超過紅細(xì)胞輸入率;且在波動中逐漸上升,血小板和冷沉淀的輸入率也從2005年開始逐步增加,冷沉淀的增加更為明顯(圖5)。

    2.4 各血液制品人均用血量變化 近9年來,雖然大型高難度手術(shù)逐年增多,但各血液制品的人均用血量無明顯變化,基本維持在同一水平(圖6)。

    表1 2001-2009心臟外科手術(shù)患者用血情況調(diào)查

    圖1 2001-2009年心臟外科手術(shù)例數(shù)與輸血例數(shù);

    圖2 2001-2009年心臟外科手術(shù)患者紅細(xì)胞和血漿用量;

    圖3 2001-2009年心臟外科手術(shù)患者血小板用量;

    圖4 2001-2009年心臟外科手術(shù)患者冷沉淀用量;

    圖5 2001-2009年心臟外科手術(shù)患者各血液制品輸入率變化情況;

    圖6 2001-2009年心臟外科手術(shù)患者各血液制品人均用量。

    3 討論

    對本院2001-2009年心臟外科手術(shù)用血情況進(jìn)行回顧統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示:

    2001-2009 年我院心臟外科手術(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢,2009年是2001年的5.7倍之多,紅細(xì)胞輸入例數(shù)隨之增加,輸入率沒有明顯變化,其結(jié)果可能是與手術(shù)技術(shù)的提高及改進(jìn)相關(guān),同時也與本院血液保護(hù)措施的實(shí)施和醫(yī)務(wù)工作、合理輸血認(rèn)識程度提高密切相關(guān),如我院開展“術(shù)中紅細(xì)胞壓積指導(dǎo)RBCs輸注指征”[2-4]、術(shù)中血液稀釋[5]、自體血液回收技術(shù)、止血藥物的合理使用[5]、醫(yī)務(wù)工作者對合理用血科學(xué)用血認(rèn)識的提高等。其他成分血輸入量、輸入率都隨手術(shù)例數(shù)增加而明顯增加,其中血小板輸入量2009年是2001年的38.29倍,冷沉淀輸入量2009年是2001年的34.15倍,血漿輸入率從2005年后超過紅細(xì)胞輸入率;且在波動中逐漸上升,血小板和冷沉淀的輸入率也從2005年開始逐步增加,冷沉淀的增加更為明顯,根據(jù)分析我們發(fā)現(xiàn)這與我院心臟外科手術(shù)的技術(shù)開展有關(guān),我院心血管研究中心是全國最大的心血管研究中心之一,承擔(dān)了較多的、復(fù)雜的重癥心臟外科手術(shù),尤其是近年大血管手術(shù)(如主動脈瘤、主動脈夾層、馬凡氏等大血管及心臟移植手術(shù)等)明顯增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)2009年大型心血管手術(shù)是2001年的14倍多,這些大型的高難度手術(shù)延長了手術(shù)時間,可導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后滲血機(jī)會增加,導(dǎo)致血漿、血小板、冷沉淀的用量明顯增加。尤其是2009年的大血管手術(shù)的急劇增加,造成2009血小板、冷沉淀的用量直線上升。這顯示了我院心臟外科成分輸血技術(shù)的更新與提高,同時血漿、血小板、冷沉淀用量急劇增加,需求量如此之大提示了臨床輸血濫用現(xiàn)象的存在,如不合理的預(yù)防性血小板輸注;血漿當(dāng)白蛋白使用補(bǔ)充營養(yǎng)成分、補(bǔ)充血容量等。我院針對血液用量偏大問題,2010年開始采取了系列有效措施:(1)輸血科執(zhí)行嚴(yán)格的輸血指征檢查制度,如患者是否為各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn),外科凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)>正常1.5倍,創(chuàng)面彌漫性滲血,患者急性大出血輸入大量庫存紅細(xì)胞懸液后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量),病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙等指征;(2)實(shí)施更嚴(yán)格的審批制度,如血漿用量超過2 000 ml需要輸血科審核,醫(yī)教處批準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行輸血標(biāo)準(zhǔn),可輸可不輸者堅(jiān)決不輸血,盡量手術(shù)中采用血液稀釋、自體血液回收技術(shù),提倡自身輸血,杜絕血漿的不合理輸注;(3)加大宣傳和培訓(xùn)力度。

    心血管手術(shù)的特殊性造成其體外循環(huán)過程中血液稀釋、血小板及凝血因子破壞及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),使心臟手術(shù)后易發(fā)生滲血出血,因此,心臟外科用血在總用血量中占有相當(dāng)大的比例(據(jù)我院統(tǒng)計(jì),占總用血量的45%)。輸血是把雙刃劍,既能挽救生命也可致命。輸血治療不僅會引起輸血的不良反應(yīng),也可以導(dǎo)致血液傳染性疾病的發(fā)生,還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。如何科學(xué)合理用血,最大限度地減少心臟手術(shù)輸血,已成為心外科領(lǐng)域的重要課題。目前我國對于紅細(xì)胞輸血逐漸規(guī)范化,但對于臨床可能存在血漿濫用問題還未受到足夠的重視。規(guī)范血漿的使用,提供快速有效的檢測方法,以便臨床合理應(yīng)用血漿,將是我們進(jìn)一步開展血液保護(hù)工作的又一個重點(diǎn)。目前心臟外科手術(shù)方面進(jìn)展日新月異,特別是新型介入材料和技術(shù)都使傳統(tǒng)上認(rèn)為必須要采取的心臟手術(shù)實(shí)現(xiàn)了不經(jīng)手術(shù)治愈心臟疾病,這些技術(shù)的開展已經(jīng)得到了世界的認(rèn)可與普及[6]。開展非手術(shù)治療措施能使用血量減少,降低目前用血量緊張程度,降低醫(yī)療風(fēng)險,并且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這是值得期待和挖掘的課題。及時更新輸血觀念和知識、提高輸血風(fēng)險意識和嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血相關(guān)規(guī)范是確保輸血質(zhì)量、提高輸血療效的重要措施[7]。筆者認(rèn)為,為進(jìn)一步確保臨床輸血安全有效,特別是大型外科手術(shù)的合理用血,亟待加強(qiáng)相關(guān)臨床醫(yī)務(wù)工作者的安全輸血知識培訓(xùn),轉(zhuǎn)變陳舊的輸血觀念,建立安全輸血的評估機(jī)制。

    [1] 田 路.心臟手術(shù)的輸血問題[J].中國輸血雜志,2003,16(6):440-443.

    [2] Vonk AB,Meesters MI,Schats J,et al.Removal of aprotinin from low-dose aprotinin/tranexamic acid antifibrinolytic therapy increases transfusion requirements in cardiothoracic surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(2):135-139.

    [3] Murphy GJ,Reeves BC,Rogers CA,et al.Increased mortality,postoperative morbidity,and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery[J].Circulation,2007,116:2544-2552.

    [4] van Straten AH,Bekker MW,Soliman Hamad MA,et al.Transfusion of red blood cells:the impact on short-term and long-term survival after coronary artery bypass grafting,a ten-year follow-up[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,10(1):37-42.

    [5] 徐煒烽,王 峰,黃長順.心臟手術(shù)患者自體成分輸血中凝血及血小板功能變化[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,29(6):535-536.

    [6] 胡盛壽.21世紀(jì)心臟外科學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[J].中國心血管病研究雜志,2005,3(3):163-166.

    [7] 陳會友,付涌水,汪傳喜,等.廣州地區(qū)臨床用血現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國輸血雜志,2007,20(4):331-333.

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