腦靜脈性血管畸形MRI應(yīng)用及價(jià)值

王秀蘭，田為中，李 瑗，陳錦華，陳小云

（泰州市人民醫(yī)院影像科，江蘇 泰州 225300）

腦靜脈性血管畸形(CVM)又稱為腦靜脈性血管瘤（CVA）或發(fā)育性靜脈異常（DVA），是腦血管畸形中的一種，是一種組織學(xué)上全部由靜脈成分及散布其間的神經(jīng)實(shí)質(zhì)組成的腦血管畸形，以前認(rèn)為是一種少見病變，隨著MRI的廣泛普及和應(yīng)用，在臨床工作中本病的檢出和報(bào)道逐漸增多。本文回顧性分析22例經(jīng)MRI診斷的CVM病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年3月至2010年12月22例經(jīng)MRI檢查具備CVM典型表現(xiàn)的患者22例。本組患者中男13例，女9例；年齡9～73歲。臨床表現(xiàn)無特異性，本組病例大多為腦血管意外、體檢、外傷，或因其他病癥行顱腦MRI檢查后偶然發(fā)現(xiàn)，其中有腦梗塞、垂體瘤、鼻咽癌患者，大多數(shù)病例的臨床癥狀與CVM無關(guān)。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備為Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超導(dǎo)型MR掃描儀，使用頭部正交線圈常規(guī)頭顱平掃，行橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描，常規(guī)序列包括SE T1WI(TR 500 ms，TE 8.4 ms)、TSE T2WI(TR 5 000 ms，TE 90 ms)、FLAIR(TR 8 000 ms，TE 109 ms)，DWI，層厚5 mm。增強(qiáng)采用SE T1WI序列多方位掃描。造影劑為釓噴酸葡胺（GD-DTPA）0.2 ml/kg靜脈注射。3D-TOFMRA采集圖像后重建MIP相多方位顯示。SWI采用T2SWI 3dp2序列軸位掃描，參數(shù)：TR 45 ms，TE 40 ms，TA 3～5 min，翻轉(zhuǎn)角度25°，F(xiàn)OV 200 mm×230 mm，層厚2 mm，采集獲得相位及強(qiáng)度信息進(jìn)行后處理后，應(yīng)用16 mm厚度的最小強(qiáng)度投影重建。3D CE-MRA掃描，常規(guī)頭顱平掃后行3D CE-MRA掃描，掃描范圍包括頸總動(dòng)脈分叉以上至顱頂部血管。掃描參數(shù)如下：FOV 260 mm×18 mm，TR 3.21 ms，TE 1.08 ms，翻轉(zhuǎn)角度25°，層厚0.8 mm，層間距20%，層間過采樣20%，矩陣320×256，使用并行采集因子為2，造影劑GD-DTPA 0.2 ml/kg。使用透視觸發(fā)技術(shù)（Careblous），經(jīng)肘靜脈3 ml/s團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺（GD-DTPA），在觀察造影劑到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段信號(hào)逐漸增高將達(dá)峰值前即刻啟動(dòng)采集增強(qiáng)血管資源圖像，多次采集可獲得動(dòng)脈相、靜脈相，延遲期后最后再行顱腦多方位增強(qiáng)檢查。在副臺(tái)應(yīng)用工作站后處理平臺(tái)手工完成血管資源圖像減影后傳至3D后處理界面，三維重組方法有：容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT），最大強(qiáng)度投影（MIP）。軟件版本為VB13。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布 CVM發(fā)生于額葉7例，頂葉2例，顳葉5例，枕葉2例，基底節(jié)區(qū)1例，小腦5例。合并海綿狀血管瘤3例，其中2例位于額葉，1例位于顳葉。合并出血2例，伴含鐵血黃素沉著1例，合并軟化灶1例。本組患者中同時(shí)檢查出腦梗塞7例，垂體瘤2例，鼻咽癌1例，膠質(zhì)瘤1例，其臨床表現(xiàn)與CVM多無直接關(guān)聯(lián)。如今MR技術(shù)的廣泛應(yīng)用使更多無癥狀的CVM患者得到了明確診斷。

2.2 MR表現(xiàn) 22例CVM可見典型表現(xiàn)，常規(guī)序列發(fā)現(xiàn)16例，T1WI、T2WI可見引流靜脈呈蚓狀流空低信號(hào)血管影，2例引流靜脈呈管狀高信號(hào)，髓靜脈多數(shù)顯示不佳。FLAIR序列信號(hào)特點(diǎn)與T2WI相仿。DWI序列見粗大之引流靜脈呈管狀低信號(hào)。22例患者中同時(shí)行T1WI增強(qiáng)后18例清晰顯示多條髓靜脈呈輻射狀匯入粗大的引流靜脈，呈“水母頭”樣典型改變，擴(kuò)張的引流靜脈粗細(xì)不一，矢狀位顯示清晰。3D-TOFMRA顯示病變區(qū)動(dòng)脈走形清晰，形態(tài)正常，引流靜脈向相鄰靜脈竇引流，在原始資源圖像上可顯示部分?jǐn)U張之髓靜脈。22例患者中同時(shí)行CE-MRA檢查8例，4例CE-MRA能顯示CVM的引流靜脈及提示引流靜脈流向及歸屬，靜脈相顯示引流靜脈及其回流方向更為形象直觀，其余4例因引流血管超出掃描范圍未能顯示，CE-MRA后增強(qiáng)T1WI掃描能顯示。SWI較常規(guī)序列更加敏感，6例均能顯示CVM特征，引流靜脈顯示更清晰，SWI特點(diǎn)為擴(kuò)張的髓靜脈與引流靜脈為低信號(hào)的連續(xù)管狀結(jié)構(gòu)，較增強(qiáng)能顯示更多髓靜脈。22例CVM提示引流靜脈回流至深部靜脈6例，匯入腦表面靜脈或鄰近靜脈竇14例，2例流向顯示不明確。合并海綿狀血管瘤3例，根據(jù)其典型表現(xiàn)即低信號(hào)環(huán)繞的“爆米花”或“桑椹”樣混雜信號(hào)團(tuán)而診斷。本組1例位于額葉合并海綿狀血管瘤經(jīng)手術(shù)后證實(shí)。2例位于小腦者見T1WI高、T2WI低信號(hào)影，提示伴急性或亞急性出血。1例位于額葉者病變區(qū)可見T1WI、T2WI不規(guī)則低信號(hào)影，提示伴含鐵血黃素沉著。1例位于顳葉者病變區(qū)局部腦組織萎縮伴長T1、T2信號(hào)影，提示軟化灶形成。見圖1～2。

圖1 A～D為同一病例

3 討論

3.1 CVM的病理及組織發(fā)生學(xué)及臨床表現(xiàn) CVM又名腦靜脈血管瘤或腦靜脈發(fā)育異常，指在胚胎發(fā)育過程中腦靜脈系統(tǒng)發(fā)育異常，深淺靜脈未能分化成兩個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，出生后兩個(gè)系統(tǒng)相互參與血液引流。CVM為擴(kuò)張的一條或多條扭曲的靜脈，沒有異常的供血?jiǎng)用}，可分為腦室旁型和皮質(zhì)下型[1]。病理上可見髓靜脈異常擴(kuò)張，血管壁增生、纖維樣變及鈣化，缺乏彈力纖維，其間有正常腦組織間隔，可為單支擴(kuò)張靜脈伴多條分支，亦可為一組靜脈異常。解剖學(xué)上CVM表現(xiàn)為表淺靜脈缺失，異常擴(kuò)張的髓靜脈呈輻射狀匯集至粗大的引流靜脈，既可向深部靜脈引流，也可向表淺皮層靜脈或靜脈竇引流，或兩者兼而有之[2]。CVM可存在于腦的任何位置，最常見于額葉，其次為小腦、頂葉、顳葉、基底節(jié)和側(cè)腦室，約1/3的患者伴有海綿狀血管瘤[3]，本組發(fā)病情況與文獻(xiàn)報(bào)道相符。臨床上各年齡組均可發(fā)病，男女發(fā)病率相似，CVM的臨床表現(xiàn)取決于病灶大小及部位、是否合并其他病變，大多無癥狀，主要表現(xiàn)為出血、癲癇、頭痛和其他神經(jīng)損害表現(xiàn)，較嚴(yán)重并發(fā)癥是出血，小腦出血多見。由于CVM屬胚胎期靜脈發(fā)育不良，沒有細(xì)胞增生，不是真性腫瘤，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響緩慢，可無任何臨床癥狀及特異性表現(xiàn)。本組做CE-MRA檢查的患者多為疑似腦梗塞或出血，或因其他病變檢查后偶然發(fā)現(xiàn)CVM。本組病例及文獻(xiàn)均顯示CVM可合并出血，也有文獻(xiàn)認(rèn)為海綿狀血管瘤是因CVM出血而繼發(fā)的[4]，異常血管內(nèi)血栓形成可導(dǎo)致腦梗塞[5]，之后腦組織軟化伴膠質(zhì)增生。CVM可在同一部位合并海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張。對(duì)于CVM的治療因其低血流低阻抗的特點(diǎn)，并參與正常循環(huán)的靜脈引流，大部分病變可終身保持穩(wěn)定，出血可能性小，多不主張手術(shù)，以對(duì)癥治療為主[5]。

圖2 A-B為同一病例

3.2 CVM的MRI表現(xiàn) CVM的MRI典型表現(xiàn)為引流靜脈在T1W呈低信號(hào)，T2WI亦呈低信號(hào)(為血液的流空效應(yīng)所致)，少數(shù)引流靜脈T2WI呈高信號(hào)，多數(shù)常規(guī)序列能發(fā)現(xiàn)；髓靜脈網(wǎng)在T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，但發(fā)現(xiàn)率明顯較引流靜脈低，其信號(hào)特征與血管粗細(xì)及血流快慢有關(guān)。FLAIR序列信號(hào)特點(diǎn)一般與T2WI一致，DWI（b值為1 000 s/mm2）序列可見粗大之引流靜脈呈管狀低信號(hào)，髓靜脈顯示不清，有提示價(jià)值。MRI增強(qiáng)掃描是診斷CVM的主要依據(jù)，其擴(kuò)張的髓靜脈和引流靜脈均明顯強(qiáng)化，呈典型“水母頭”樣或“蜈蚣”樣表現(xiàn)，本組22例均出現(xiàn)此征象，與平掃相比，更利于細(xì)小髓靜脈的顯示，矢狀位較橫斷位能清晰形象顯示導(dǎo)靜脈與髓靜脈的關(guān)系。3D-TOFMRA資源圖像可見增粗之導(dǎo)靜脈，MIP相可顯示擴(kuò)張的導(dǎo)靜脈及回流方向，髓靜脈顯示不清。CE-MRA及靜脈期能形象直觀顯示CVM的整體，靜脈期顯示更佳，直接顯示導(dǎo)靜脈引流方向，髓靜脈顯示不清。SWI成像是利用組織敏感性不同而成像的技術(shù)，可顯示低流速的靜脈血流，為樹根及蜘蛛狀的低信號(hào)，較增強(qiáng)能顯示更多的髓靜脈，對(duì)檢測CVM高度敏感，尤其是隱匿的常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)的病灶，無需使用造影劑就能很好顯示CVM引力靜脈的形態(tài)特征、引流去向以及更多更細(xì)小的髓靜脈血管[6]，SWI成像技術(shù)甚至可取代增強(qiáng)。但其缺點(diǎn)是難于鑒別信號(hào)特點(diǎn)相似的小靜脈、出血及栓子，需要結(jié)合平掃加以鑒別。由于本組22例經(jīng)MRI檢查均顯示了病灶的典型特征，即“水母頭”狀或“蜈蚣”樣的形態(tài)，與其他血管畸形表現(xiàn)不同，故得以確診。同時(shí)MRI還可顯示除CVM以外的其他合并病變，如海綿狀血管瘤、出血、其他顱內(nèi)病變等。

3.3 CVM的比較影像學(xué) 本組病例有7例與CT進(jìn)行了對(duì)照，4例CT表現(xiàn)正常，2例病灶區(qū)見點(diǎn)片狀、弧線形略高密度影，1例可見鈣化灶，均未見顯示CVM病灶。CTA有助于本病的診斷，但CVM缺乏異常供血?jiǎng)用}，血流速度緩慢，常規(guī)CTA檢查難以發(fā)現(xiàn)，并且有時(shí)與腦內(nèi)海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形表現(xiàn)難區(qū)分，并有X線損傷及顱底骨偽影，造影劑有腎毒性及過敏反應(yīng)。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可確診，對(duì)單純性CVM，DSA的典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期無異常發(fā)現(xiàn)，于靜脈期或毛細(xì)血管晚期可見傘狀或“水母頭”樣改變。但DSA還需插管檢查，并要多次造影，既耗時(shí)又增加碘對(duì)比劑和X線輻射量，且不能顯示腦內(nèi)的其他合并異常，如海綿狀血管瘤、出血等，還需要CT或MRI檢查補(bǔ)充，不能作為首選檢查方法。

3.4 MRI診斷應(yīng)用價(jià)值 總之，MRI成像方法豐富，對(duì)CVM檢出具有高度特異性，同時(shí)能有效顯示CVM的合并癥，對(duì)隨訪觀察和臨床治療有指導(dǎo)意義，在臨床診斷中具有重要的價(jià)值，應(yīng)作為CVM影像學(xué)檢查的首選方法。

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