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    腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)685例臨床分析

    2011-07-05 08:30:22李景剛路春華盛修貴
    海南醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:電凝腹壁輸卵管

    李景剛,路春華,盛修貴

    (1.曲阜市中醫(yī)醫(yī)院,山東 曲阜 273100;2.山東省腫瘤醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250117)

    絕育術(shù)是常用的避孕方法之一。近年來腹腔鏡越來越多地應(yīng)用于計(jì)劃生育方面,并且顯示出其優(yōu)越性:操作簡(jiǎn)便、安全、成功率高、可門診手術(shù),能同時(shí)診治疾病,易被患者接受。現(xiàn)回顧性分析685例受術(shù)者臨床資料,報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2005年1月至2008年12月在曲阜市中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)的685例患者病歷資料。年齡25~42歲,中位年齡34.5歲,產(chǎn)次≥2次,距末次生育時(shí)間2個(gè)月~7年,中位時(shí)間8.5個(gè)月。無手術(shù)禁忌證。人員構(gòu)成:第一胎剖宮產(chǎn)96例,第二胎剖宮產(chǎn)255例,二次剖宮產(chǎn)80例,其他盆腹部手術(shù)史者42例,有慢性盆腔炎病史者24例,無異常病史者188例。

    1.2 手術(shù)儀器 德國(guó)wolf公司生產(chǎn)的腹腔鏡及輔助器械和攝像顯像系統(tǒng)。

    1.3 手術(shù)方法 靜脈全麻(芬太尼+丙泊酚)+局部浸潤(rùn)麻醉(0.5%利多卡因)。術(shù)前禁食4~6 h,排空膀胱,肌注阿托品0.5 mg,建立靜脈通道。消毒,頭低腳高15°~30°,臍孔上緣做1 cm橫弧形切口,直接穿刺10 mm套管針,置入30°腹腔鏡,沖入CO2氣體,腹腔內(nèi)壓12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙側(cè)下腹部置入2個(gè)5 mm穿刺套管作為操作孔。探查盆腹腔,暴露輸卵管,宮角外2 cm處以5 mm雙極鉗電凝1~2 cm輸卵管,電極功率設(shè)置為切割波型25~35 W,橫斷,確保近側(cè)端電凝充分。同法處理對(duì)側(cè)。有合并癥者行相應(yīng)的手術(shù)治療。無菌創(chuàng)可貼包扎穿刺孔。術(shù)后觀察0.5~2 h,如無異常則離院。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d預(yù)防感染。

    1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 根據(jù)麻醉、手術(shù)記錄統(tǒng)計(jì):手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中失敗率、臟器損傷、盆腔粘連、合并手術(shù);術(shù)后5 d、1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查及定期電話隨訪記錄:切口感染、切口疼痛、慢性盆腔痛、術(shù)后失敗率(再孕率)。

    1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 盆腔粘連情況的評(píng)定分級(jí)參照胡建敏等[1]粘連程度等級(jí)分級(jí)法分為Ⅰ~Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)為輕度粘連,Ⅱ級(jí)為中度粘連,Ⅲ~Ⅳ級(jí)為重度粘連。手術(shù)后切口疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)采用數(shù)字分級(jí)法(NRS):0分為無痛;1~3分為輕度疼痛;4~6分為中度疼痛;7~10分為重度疼痛。只統(tǒng)計(jì)≥4分的中度以上疼痛。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    患者手術(shù)時(shí)間為(8.1±2.3)min,出血量為(7.6±3.2)ml,術(shù)中失敗率為0.4%,臟器損傷率為0.6%,術(shù)后切口感染率為0.3%,切口疼痛率為1.5%,慢性盆腔痛占1.3%,術(shù)后失敗率為0.4%;二次剖宮產(chǎn)者較其他受術(shù)者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),出血量增多,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。685例中發(fā)現(xiàn)合并癥70例(10.2%):卵巢良性腫瘤30例,子宮肌瘤24例,子宮內(nèi)膜異位癥13例,盆腔結(jié)核(增生型)1例,卵巢癌1例,節(jié)育器異位1例,術(shù)中均行相應(yīng)治療。473例有盆腹腔手術(shù)史者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度粘連占27.3%,中度粘連占17.0%,重度粘連占8.9%,總體粘連發(fā)生率為53.2%。

    1術(shù)中情況及術(shù)后隨訪結(jié)果[例(%)]

    3 討論

    腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)是指在腹腔鏡直視和引導(dǎo)下完成輸卵管阻斷操作的一種絕育術(shù)。隨著腔鏡器械的發(fā)展及醫(yī)生手術(shù)技能的提高,腹部手術(shù)史不再被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,腹腔鏡絕育術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。施行腹腔鏡絕育術(shù)的醫(yī)師必須經(jīng)過專門訓(xùn)練,能熟練操作腹腔鏡且具有一定的經(jīng)驗(yàn);要具備腹腔鏡絕育術(shù)的專門儀器和設(shè)備,否則可能發(fā)生手術(shù)意外。

    3.1 出血 包括腹膜后大血管損傷、腹壁血管損傷、分離組織時(shí)出血。穿入氣腹針和第一個(gè)套管針完全是靠手感進(jìn)行,通過提拉腹壁、造氣腹、采用屈氏體位使腹壁遠(yuǎn)離腸管及腹膜后血管,減少損傷;第二、三穿刺孔均應(yīng)在直視下穿刺,避免損傷腹壁血管;仔細(xì)分離組織,及時(shí)找到出血點(diǎn),電凝或縫合止血,易損傷處如卵巢剝離面、輸尿管臨近部位應(yīng)雙極電凝止血;當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹術(shù)。

    3.2 臟器損傷 主要指大網(wǎng)膜、膀胱、腸管、宮體、輸卵管及其系膜損傷。多在手術(shù)操作不熟練或組織粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)發(fā)生。為防止不必要的損傷,良好的氣腹是手術(shù)成功和安全的第一步[2];之后的腹腔鏡手術(shù)操作均必須在直視下進(jìn)行,電凝、電切、電剪必須精確定位于操作點(diǎn)才能通電;雙極電凝較單級(jí)電凝相對(duì)安全,仍應(yīng)注意電熱損傷的可能。

    3.3 粘連分離 685例患者中473例有盆腹腔手術(shù)史,術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度粘連占27.3%,中度粘連占17.0%,重度粘連占8.9%,總體粘連發(fā)生率為53.2%,低于Monk等[3]報(bào)導(dǎo)的60%~69%。粘連多發(fā)生于腹壁與子宮前壁、大網(wǎng)膜、膀胱、附件、腸管之間,以腹壁與子宮前壁粘連發(fā)生率最高。腹壁3個(gè)穿刺孔均遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕,避開粘連最重區(qū)域;盆腔附件周圍的粘連一般較為疏松,術(shù)中多采用撕剝分離,薄膜狀粘連帶可以用剪刀直接剪開;緊密粘連可用分離鉗分層鈍性分離,只要找到層次均可以行理想的分離,均無較多出血;嚴(yán)重粘連鏡下采用先凝后斷分離粘連可減少出血,減輕損傷防止再粘連發(fā)生;廣泛致密粘連,或呈冰凍骨盆狀,應(yīng)放棄腹腔鏡手術(shù),改行擴(kuò)大的開腹手術(shù),或采取其他避孕措施。

    3.4 絕育術(shù)后綜合征 若絕育術(shù)破壞了子宮、卵巢、輸卵管間血管的完整性,可引起卵泡退化、激素產(chǎn)生減少或失調(diào)以及激素傳遞障礙,從而引起卵巢儲(chǔ)備功能下降和卵巢功能早衰[4]。腹腔鏡手術(shù)在直視下操作,視野好、準(zhǔn)確性高、對(duì)輸卵管系膜血管的損傷小,有利于降低該綜合征的發(fā)生率。

    3.5 慢性盆腔痛 主要表現(xiàn)為慢性下腹部隱痛、脹痛、腰骶痛、性交痛、牽拉痛甚至軀干不能伸直,嚴(yán)重影響工作及生活。研究認(rèn)為,這與患者病態(tài)心理和盆腔病變均有關(guān),其中盆腔病變主要包括:盆腹腔粘連、慢性炎癥、盆腔靜脈瘀血癥、子宮內(nèi)膜異位癥等,盆腔粘連所占比例最大,但有10%~20%的患者腹腔鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)盆腹腔病變。林昭宇等[5]研究發(fā)現(xiàn)這可能與受術(shù)者的情緒不穩(wěn)定有關(guān)。這就要求醫(yī)務(wù)人員術(shù)前做好解釋、安撫工作,必要時(shí)請(qǐng)心理衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)助輔導(dǎo),以減少絕育術(shù)后心身癥狀的發(fā)生。

    3.6 術(shù)后失敗和異位妊娠 本組患者隨訪20個(gè)月~5年,再次妊娠率為0.4%,其中異位妊娠率為33.3%,與MacKay等[6]的研究報(bào)道一致。術(shù)后失敗主要相關(guān)因素有:(1)多為哺乳期婦女,月經(jīng)不規(guī)律,術(shù)前尿妊娠試驗(yàn)不能完全排除極早期妊娠。(2)術(shù)后未采取避孕措施。熱損傷輸卵管組織2~3個(gè)月后輸卵管管腔才完全閉阻,這段時(shí)間應(yīng)暫時(shí)避孕[7]。(3)手術(shù)方式。為減少絕育術(shù)后綜合征的發(fā)生,只電凝1~2 cm輸卵管,不破壞其系膜,術(shù)后局部血運(yùn)豐富,輸卵管上皮再生能力強(qiáng),相距較近的輸卵管斷端再通,形成輸卵管腹腔漏及新生傘,或局部組織縮復(fù)后形成裂隙、狹小瘺孔引起異位妊娠。對(duì)策:選擇適宜的手術(shù)時(shí)期,嚴(yán)格排除早孕;術(shù)后1個(gè)月定期隨訪,最好采取避孕措施;探索更有效的腹腔鏡絕育術(shù)式;長(zhǎng)期隨訪,不能忽略妊娠征兆。

    3.7 術(shù)中合并癥診治 685例中發(fā)現(xiàn)合并癥70例(10.2%),術(shù)中均行相應(yīng)治療,術(shù)后病理確定病變性質(zhì)。如此高的合并癥發(fā)生率,可能與受術(shù)者多為農(nóng)村婦女,缺乏定期查體有關(guān)。

    3.8 二次剖宮產(chǎn)者 較其他受術(shù)者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),出血量增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因:兩次手術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率高,粘連重,手術(shù)難度大。對(duì)策:術(shù)前仔細(xì)詢問手術(shù)相關(guān)病史,影像學(xué)檢查,婦科檢查,評(píng)估手術(shù)難度及采取相應(yīng)的對(duì)策。我們的體會(huì):良好的麻醉、滿意的氣腹、規(guī)范的操作,熟練的配合、精良的器械,實(shí)施腹腔鏡手術(shù)是比較安全的,對(duì)于二次剖宮產(chǎn)者同樣安全、有效。同時(shí)建議二次剖宮產(chǎn)時(shí),若產(chǎn)婦及新生兒狀況允許,應(yīng)同時(shí)行絕育術(shù),避免再次手術(shù);若盆腹腔粘連嚴(yán)重,強(qiáng)行手術(shù),引起并發(fā)癥可能性較大時(shí),手術(shù)醫(yī)師應(yīng)慎重處理。

    與傳統(tǒng)的開腹小切口手術(shù)相比,腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。經(jīng)腹手術(shù)切口靠近原手術(shù)疤痕,局部粘連較重,視野受限,有盆腹腔粘連時(shí)易撕裂輸卵管及系膜引起出血,或因粘連帶阻隔無法觸及對(duì)側(cè)卵管,造成手術(shù)失敗,或因粘連解剖辨別不清,損傷膀胱、腸管等,手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)陡增;而腹腔鏡手術(shù)腹壁切口小,遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕,局部粘連輕,對(duì)手術(shù)影響小,各種操作均在直視下完成,止血徹底,避免了臟器損傷;腹腔干擾小,外界的空氣、塵埃、術(shù)者的手套、紗布等都不與腹腔臟器接觸,沒有縫線,術(shù)中充分沖洗盆腔,術(shù)后盆腹腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于經(jīng)腹手術(shù);術(shù)中可處理婦科合并癥;術(shù)后病率低,康復(fù)快,腹部無疤痕??傊骨荤R輸卵管絕育術(shù)是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的絕育方法,對(duì)有剖宮產(chǎn)術(shù)等盆腹腔手術(shù)史者同樣安全、有效。

    [1] 胡建敏,黃紹賢,侯忠民,等.人體脂肪—糜蛋白酶聯(lián)合腹腔灌注預(yù)防粘連的實(shí)驗(yàn)及臨床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1989,6(3):101.

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