結(jié)腸穿孔的診斷與治療

壯 毅，徐 進(jìn)，岳茂興，李 瑛

(1.常州武進(jìn)人民醫(yī)院急診外科，江蘇 常州 213000；

2.中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院，北京 100101)

結(jié)腸穿孔臨床少見(jiàn)，是一種嚴(yán)重的外科急腹癥。盡管手術(shù)和圍手術(shù)期處理技術(shù)的提高、抗生素的進(jìn)步，結(jié)腸穿孔死亡率仍在不斷升高[1]。我院2004年7月至2011年3月收治結(jié)腸穿孔患者共12例，對(duì)其診斷和治療進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年7月至2011年3月收治結(jié)腸穿孔患者共12例，其中男8例，女4例，年齡19～87歲，平均63.3歲。其中2例患者有腫瘤病史，近期接受化療或放療，2例有炎性腸病，2例有血吸蟲(chóng)肝硬化，1例有腦癱后遺癥，1例有長(zhǎng)期便秘。排除外傷性結(jié)腸破裂。

1.2 臨床表現(xiàn)與體征 所有患者均以不同程度的腹部疼痛就診，發(fā)病至入院時(shí)間為0.5 h至2周。9例全腹疼痛，3例下腹疼痛；伴發(fā)熱和血便各1例。8例全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，其中部份呈“板狀腹”，4例局限性壓痛、反跳痛及肌緊張；2例腹部摸及包塊。

1.3 輔助與實(shí)驗(yàn)室檢查 均行腹部立位平片或胸腹部聯(lián)合透視，7例出現(xiàn)膈下游離氣體，1例表現(xiàn)為腸梗阻；3例全腹部CT平掃，發(fā)現(xiàn)1例結(jié)腸腫瘤伴穿孔，1例結(jié)腸腫瘤和1例結(jié)腸穿孔；B超發(fā)現(xiàn)5例腹腔積液，1例腹腔包塊伴積液。血常規(guī)中白細(xì)胞(WBC)和性粒細(xì)胞百分比（N%）多數(shù)正?；蜉p度升高，僅少部分升高明顯。

1.4 診斷 11例經(jīng)手術(shù)探查并結(jié)合術(shù)后病理明確診斷，1例由CT平掃明確，均為結(jié)腸穿孔。結(jié)腸穿孔原因及部位見(jiàn)表1。術(shù)前明確結(jié)腸穿孔診斷3例；7例擬急性腹膜炎、消化道穿孔或上消化道穿孔和1例擬腸梗阻行剖腹探查術(shù)。

1.5 治療方法 11例行手術(shù)治療，術(shù)中探查明確穿孔原因、部位及其他相關(guān)情況，決定手術(shù)方式、方法。大量溫生理鹽水清洗腹腔后，行結(jié)腸部分切除+近端造口+遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann術(shù))4例；結(jié)腸造口+修補(bǔ)術(shù)3例；結(jié)腸修補(bǔ)+腸外置術(shù)1例，結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)1例；結(jié)腸部分切除吻合術(shù)2例，再次以大量溫生理鹽水清洗腹腔至水清無(wú)污物。關(guān)腹前在局部和盆腔放置兩根以上引流管。術(shù)后予加強(qiáng)抗感染和有力對(duì)癥支持治療。出現(xiàn)較大局部膿腫者，行穿刺引流術(shù)，膿液予培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。1例行保守抗感染治療。

2 結(jié)果

患者住院時(shí)間12～49 d，平均23 d。10例病愈出院，2例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后自動(dòng)出院。嚴(yán)重并發(fā)癥為1例肺部感染、切口感染并裂開(kāi)；另1例肺部感染、左膈下膿腫。1例出現(xiàn)真菌感染，經(jīng)抗真菌治療后痊愈。

表1 結(jié)腸穿孔原因及部位(例)

3 討論

結(jié)腸穿孔是由多種原因引起的，主要有自發(fā)性、腫瘤性、炎性腸病、醫(yī)源性、憩室性和其他一些少見(jiàn)情況。本組資料顯示第一位是自發(fā)性結(jié)腸穿孔，占50%；其次是腫瘤性，占25%；還有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎和醫(yī)源性的。與西方人的以結(jié)腸憩室性穿孔和腫瘤性穿孔為主有所不同。原因是結(jié)腸憩室在西方人群中發(fā)病率高[2]，而在我國(guó)發(fā)病率明顯低[3]。但近年來(lái)結(jié)腸憩室發(fā)病率在我國(guó)也有明顯增高，可能憩室性穿孔也會(huì)增加，應(yīng)引起重視。自發(fā)性穿孔[4]分糞性穿孔和特發(fā)性穿孔。前者常見(jiàn)慢性便秘患者，因堅(jiān)硬糞塊壓迫腸壁，影響其血供致黏膜缺血壞死，產(chǎn)生特征性糞性潰瘍，在某些誘因作用下如用力排便、導(dǎo)瀉，潰瘍可能穿孔導(dǎo)致結(jié)腸穿孔。本組患者有便秘史的，術(shù)中探查也有堅(jiān)硬糞塊壓迫腸壁的發(fā)現(xiàn)。后者原因不明，可能是由于腸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓升高，腸管受力不均勻致成角處壓力過(guò)高，腸壁過(guò)度伸展變薄而穿孔。本組資料2例有結(jié)腸外腫瘤史，并且近期有化療實(shí)施，可能是化療影響結(jié)腸的黏膜再生，更有利于局部潰瘍的形成，進(jìn)而出現(xiàn)穿孔。2例有結(jié)腸血吸蟲(chóng)病改變，可能是血吸蟲(chóng)卵引起的腸壁局部缺血和彈性變化等有關(guān)。

結(jié)腸穿孔的部位主要在乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸。本組病例50%發(fā)生部位為乙狀結(jié)腸，33%為橫結(jié)腸。乙狀結(jié)腸是穿孔最好發(fā)部位，尤其是乙狀結(jié)腸與直腸交界處。原因是乙狀結(jié)腸、直腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈之間無(wú)吻合，乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在生理性缺血因素[5]。另外，本組患者平均年齡63.3歲，可能多數(shù)伴有動(dòng)脈硬化，更會(huì)加重局部缺血，容易局部組織壞死穿孔。

結(jié)腸穿孔臨床少見(jiàn)，術(shù)前明確診斷相對(duì)困難。本組多數(shù)以急性腹膜炎、消化道穿孔或上消化道穿孔，行剖腹探查術(shù)而明確。也有術(shù)前診斷腸梗阻的，文獻(xiàn)報(bào)道[6]也有極似急性闌尾炎的?；颊叨鄶?shù)就診時(shí)，以全腹痛為主訴占75%(9/12)；而且體檢時(shí)全腹壓痛、反跳痛及肌緊張占66%(8/12)，其中部份呈“板狀腹”；加之腹部立位平片或胸腹部聯(lián)合透視，出現(xiàn)膈下游離氣體占58%(7/12)。以上原因，使其術(shù)前診斷上消化道穿孔成為經(jīng)常性。值得一提的是，CT掃描可以提高術(shù)前的明確診斷率，這里3例行CT掃描，有2例明確了結(jié)腸穿孔。無(wú)論診斷是否明確，出現(xiàn)腹膜炎體征，排除原發(fā)性腹膜炎，都應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)。

手術(shù)方式的選擇要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)全身情況、穿孔原因、部位、大小、穿孔距手術(shù)時(shí)間、腹腔污染程度等進(jìn)行綜合考慮[7]。本組乙狀結(jié)腸穿孔根據(jù)穿孔原因和穿孔大小選采用了結(jié)腸部分切除+近端造瘺+遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann術(shù))或結(jié)腸造口+修補(bǔ)術(shù)6例；1例升結(jié)腸穿孔因?yàn)槔奂胺秶^廣和術(shù)前有腸梗阻存在也采用了Hartmann術(shù)；2橫結(jié)腸穿孔采用結(jié)腸部分切除吻合術(shù)，1例修補(bǔ)術(shù)，1例修補(bǔ)+腸管外置術(shù)。基本原則是乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸需近端造口，而升結(jié)腸和橫結(jié)腸可以一期吻合；較大的穿孔、多個(gè)穿孔、腸管血供差和腫瘤需行部分腸切除術(shù)，較小穿孔、污染輕和非腫瘤性的可行修補(bǔ)術(shù)。醫(yī)源性穿孔多數(shù)為結(jié)腸鏡檢查所致，因?yàn)橛谐浞值哪c道準(zhǔn)備，可行直接修補(bǔ)術(shù)，甚至可行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)[8]。然而這樣的手術(shù)方式選用顯得保守，有文獻(xiàn)[9]認(rèn)為經(jīng)過(guò)認(rèn)真選擇，即使存在彌漫性腹膜炎左半結(jié)腸穿孔也可行術(shù)中結(jié)腸灌洗+腸切除吻合術(shù)。術(shù)后予加強(qiáng)抗感染和有力對(duì)癥支持治療。出現(xiàn)較大局部膿腫者，行穿刺引流術(shù)，膿液予以培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。保證引流管通暢，一般在患者排氣排便，腹脹腹痛消失，體溫正常后方可拔管，應(yīng)在7 d以上。有1例患者，腹痛兩周入院，經(jīng)CT診斷為降結(jié)腸腫瘤穿孔，因其腹痛局限并有排氣排便，行非手術(shù)治療。

由于結(jié)腸穿孔患者多數(shù)為老年人，伴發(fā)癥又多見(jiàn)，以及結(jié)腸穿孔后大量污物進(jìn)入腹腔，感染嚴(yán)重，所以有較高的死亡率。預(yù)后主要與感染相關(guān)，本組兩例自動(dòng)出院患者均發(fā)生了難以控制的腹部和肺部感染。另有1例出現(xiàn)真菌感染，雖經(jīng)抗真菌治療痊愈，但這樣大量、廣譜抗生素使用后的真菌感染也值得重視。

總而言之，結(jié)腸穿孔是多種原因引起的，好發(fā)于乙狀結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為急性腹膜炎，彌漫性或局限性，術(shù)前明確診斷困難?？紤]本病或不能排除者，都應(yīng)盡早剖腹探查。合理采用手術(shù)方式，術(shù)后加強(qiáng)抗感染和支持治療。

[1] Bielecki K,Kamiński P,Klukowski M.Large bowel perforation:morbidity and mortality[J].Techniques in Coloproctology,2002,6(3):177-182.

[2] Morris CR,Harvey IM,Stebbings WSL,et al.Epidemiology of perforated colonic diverticular disease[J].Postgrad Med J,2002,78:654-658.

[3] 姚希賢，蔣樹(shù)林.結(jié)腸憩室病[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(2):83-85.

[4] 楊 超,沙 娜.自發(fā)性穿孔的診斷和治療[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):16-18.

[5] Yamazaki T,Shirai Y,Tata T,et al.Ischemic colitis arising in watershed areas of the colonic blood supply:a report of two case[J].Surg Today,1977,27(5):460-462.

[6] Hsiao TF,Chou YH.Stercoral perforation of colon:a rare but important mimicker of acute appendicitis[J].American Journal of Emergency Medicine,2010,28:112.

[7] 仝寶元，梁 琰.手術(shù)治療結(jié)腸穿孔的體會(huì)[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010，4(9):151-152.

[8] Mattei P,Alonso M,Justinich C.Laparoscopic repair of colon perforation after colonoscopy in children:report of 2 cases and review of the literature[J].Journal of Pediatric Surgery,2005,40:1651-1653.

[9] Biondo S,Parés D,Ragué JM,et al.Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon[J].The American Journal of Surgery,2002,183:256-260.