感染性心內膜炎87例臨床特點分析

沈絮華，馬文英

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是臨床上較為常見的感染性疾病，發(fā)病率約占同期住院患者的0.1%，且病死率高達10%～20%。隨著吸毒、艾滋病、紋身者增多、口腔與泌尿系統(tǒng)侵入性操作廣泛開展，發(fā)病率逐漸升高。近年來由于人口老齡化、人工瓣膜植入和介入技術的應用，IE的病原體、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面發(fā)生了明顯的改變?，F(xiàn)對近21年住院確診的IE患者臨床特點和治療效果分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 1990年1月—2011年1月我院住院確診的IE患者，符合文獻Duke診斷標準［1］。共87例，男61例，女26例；年齡24歲～84歲（47.9歲±13.7歲）。以2000年1月為界，1990年—1999年（前10年）37例，年齡34.7歲±7.3歲，男26例（70.3%）。2000年—2011年（后11年）50例，年齡57.7歲±7.9歲，男性35（70.0%）。兩組年齡比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 Duke診斷標準 采用Duke大學診斷IE的標準。診斷金標準為外科手術或死亡后尸檢證實心內贅生物或手術取出動脈栓子，并經(jīng)組織學或細菌學證實為感染性贅生物或栓子。臨床診斷標準：具備2項主要標準，或1項主要標準加3項次要標準，或5項次要標準。

2 結 果

2.1 IE的易患因素 87例IE中7例（8.0%）為人工瓣膜心內膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE），80例（92.0%）為自然瓣膜心內膜炎（native valve endocarditis，NVE）。87例IE中，13例（15.9%）發(fā)生于正常心臟，75例（84.1%）患有各種心臟基礎疾?。合忍煨孕难芑?9例，特發(fā)性二尖瓣脫垂7例，風濕性心臟病27例，老年性瓣膜退行性變9例，永久起搏器植入術后1例。先天性心血管畸形中室間隔缺損最常見（7例，占36.8%），其他為動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、三尖瓣關閉不全、法洛四聯(lián)癥等。主動脈瓣關閉不全4例。IE的其他誘因包括二尖瓣擴張術、下肢丹毒、化膿性扁桃體炎（各1例），腎移植（2例），糖尿病（7例）。發(fā)病到住院時間2d～124d，其中1個月以內者27例，100d以上者11例。表1列出了前后21年間IE病患基礎心臟病所占比例，及主要差異，其中風濕性心臟病所占比重由前10年的45.9%，降至后11年的20.0%，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。先天性心臟病所占比例也有所下降（P＜0.05），而老年性瓣膜退行性變有所增加，但后者未達到統(tǒng)計學意義。

表1 兩組基礎心臟病比較 例（%）

2.2 臨床表現(xiàn) 87例IE患者中82例（94.2% ）發(fā)熱，發(fā)熱特點多為不規(guī)則中等熱；心臟雜音者84例（96.5% ），心臟雜音多為Ⅲ/6級以上，3例在治療中出現(xiàn)雜音改變；臟器或血管栓塞者占14.9%（13/87），其中腎栓塞及脾栓塞各4例，有3例存在多器官栓塞。

2.3 實驗室檢查 70.1%（61/87）的患者存在輕 －中度貧血；44.8%（39/87）的患者末梢血白細胞增高；31例患者存在血尿，多為鏡下血尿，血培養(yǎng)陽性率為43.9%（36/87），其中草綠色鏈球菌占36.1%（13/36），其他鏈球菌5例，表皮葡萄球菌6例（16.6%），金黃色葡萄球菌4 例（11.1%），1例患者為真菌感染，其余為糞腸球菌、大腸桿菌、木糖氧化產堿桿菌、嗜麥芽假單胞菌、玫瑰色庫克氏菌等。55例患者進行了C反應蛋白（CRP）和類風濕因子（RHF）檢查，RHF（＋）或者CRP增高者占85.5%（47/55）。

2.4 超聲心動圖結果 所有患者均進行超聲心動圖檢查，5例做了經(jīng)食管超聲心動圖檢查。82例檢測到贅生物（占94.2%），贅生物在左心系統(tǒng)者73例，其中主動脈瓣26例，二尖瓣31例，右心系統(tǒng)者9例，左右心均有2例。多為單處1個贅生物，6例單處多個贅生物，6例多處贅生物。8.1%（7/87）的患者超聲心動圖提示有心包積液，多為少量積液。

2.5 確診手段 87例中11例（12.6%）曾在外院誤診為結核、肺炎或自身免疫病等多種疾病。根據(jù)Duke診斷標準，全部為臨床確診病例，其中35例（40.2%）符合2項主要指標，50例（57.4%）符合1項主要指標及3項次要指標，另2例符合5項次要指標。其中25例經(jīng)過外科手術病理證實。

2.6 治療和轉歸 73例（84.0%）經(jīng)過積極治療后痊愈，其中49例（67.2%）經(jīng)單純抗感染治療，抗生素平均療程7.8周；24例（32.8%）在抗感染治療后接受心外科手術治療；死亡14例（16.0%），其中8例死于充血性心力衰竭，另6例分別死于猝死、腦出血、肺栓塞、腎栓塞和肺栓塞。1例永久起搏器植入術后的患者死亡。

2.7 臨床特點比較 后11年的平均發(fā)病年齡晚于前10年；后11年的基礎心臟病構成比發(fā)生變化；而臟器或血管栓塞、貧血、血尿發(fā)生率在后11年均有明顯上升，血培養(yǎng)陽性率明顯升高。詳見表2。

表2 87例IE患者臨床資料比較 例（% ）

3 討 論

本組資料發(fā)現(xiàn)IE患者中，前10年發(fā)病年齡較后11年有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示近年來IE發(fā)病年齡推后，與國外文獻報道一致，考慮與人口老齡化、基礎性心臟病構成比例變化有關［2，3］。IE中無基礎心臟病者比例增加可能原因為：抗生素廣泛應用致風心病發(fā)病率下降，使得其他心臟病構成比上升；近年來各種診療技術開展，尤其是經(jīng)血管的創(chuàng)傷性技術，為病原菌感染創(chuàng)造條件；應用激素和免疫抑制劑的患者，易引起感染；耐藥菌株增多，毒力強的化膿菌感染率明顯增多。

本組患者中發(fā)熱占94.2%，貧血占70.1%，心臟雜音占96.5%。本組36例血培養(yǎng)陽性率43.9%，一般血培養(yǎng)陽性率75%～85%［4］。陽性率低可能與下列因素有關：血培養(yǎng)前本組患者在院外多數(shù)用過抗生素；病原體變遷和細菌變異；缺乏多種培養(yǎng)手段；標本采集技術缺陷；IE為間歇排菌，抽血時巧遇無菌期。近年來隨著培養(yǎng)手段增加，標本采集次數(shù)增加，血培養(yǎng)陽性率明顯升高。本組患者血培養(yǎng)結果是以鏈球菌為主要致病微生物（50.0%），葡萄球菌次之（27.7%）。近年來葡萄球菌感染增多，其原因可能有：新型抗生素與免疫抑制劑的廣泛使用和濫用；心臟外科手術普遍開展；經(jīng)靜脈注射藥物成癮者增多等因素有關。而金黃色葡萄球菌感染更容易導致瓣膜功能不全或者瓣膜穿孔。

IE臨床表現(xiàn)可多樣，但發(fā)熱是IE最常見癥狀，近一半病人因不明原因發(fā)熱來診，易被誤診為其他疾病。此外，貧血和栓塞亦十分常見。由于超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心內贅生物和血培養(yǎng)陽性是IE臨床診斷的兩項主要標準。本研究發(fā)現(xiàn)IE患者符合2項主要標準為40.2%，符合1項主要標準加3項次要標準為57.4%。對疑似患者應盡早行超聲心動圖檢查和血培養(yǎng)，明確有無贅生物及菌血癥。超聲心動圖能明確贅生物的位置及性質，有無瓣葉穿孔、瓣膜關閉不全、腱索或乳頭肌斷裂、先天性心內畸形、人工瓣膜移動等心臟結構改變以及了解心功能情況，并可對贅生物的大小、形態(tài)及活動性進行動態(tài)檢測。隨著TEE的普遍應用，對那些贅生物小、經(jīng)胸超聲心動不能明確而臨床高度懷疑IE的病例，經(jīng)食道超聲心動圖對IE的診斷更有價值。對于臨床上懷疑IE、血培養(yǎng)陰性的患者，在條件允許的情況下，推薦其進行經(jīng)食道超聲心動圖檢查［5］，降低IE的誤診率。超聲心動圖檢查，尤其是經(jīng)食道超聲心動圖檢查在診斷及評價PVE時價值極大，早期檢出PVE的敏感性是經(jīng)胸超聲心動圖的2～3倍，尤其檢出贅生物、膿腫、瓣周損害的敏感性高，特異性強，但PVE時仍有20%超聲心動圖檢查為陰性［6］，故超聲未發(fā)現(xiàn)贅生物，不能排除IE的診斷。

IE是一種危害大、病死率較高的心臟病，了解導致IE的易感因素、臨床特點及影響預后的因素有助于臨床醫(yī)生全面認識、診斷、積極治療這一潛在的致死性疾病。本研究的局限性：本組資料屬回顧性分析病例，樣本數(shù)尚少，前10年的資料欠完整，有缺失項，對結果分析有一定影響。

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［5］ Vieira ML，Grinberg M，Pomerantzeff PM，etal.Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected infective endocarditi［J］.Heart，2004，90：1020－1024.

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