不同年齡段結(jié)核性多漿膜腔積液患者臨床特征對比

周 忠 段永薇 劉曉嫻 陳 佳 龍 海

(貴陽市肺科醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

結(jié)核性多漿膜腔積液(TMSCE)是結(jié)核病患者胸腔、心包或腹腔同時存在積液，在臨床工作中較為常見，因病情復(fù)雜而易誤診，本文回顧性分析新發(fā)TMSCE患者的臨床資料以提高對本病的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2008年1月1日至2010年7月31日收治的新發(fā)TMSCE患者205例，男124例，女81例。年齡4～88〔平均(35.9±20.9)〕歲。依年齡分為未成年組(年齡＜18歲，n=42)、成年組(18歲≤年齡 ＜60歲，n=126)及老年組(年齡≥60歲，n=37)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①B超發(fā)現(xiàn)2個以上漿膜腔積液(雙側(cè)胸腔積液除外)，且積液檢查符合滲出液或滲漏混合性改變;②結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)強陽性;③血或漿膜腔積液結(jié)核抗體陽性;④X線胸片或胸部CT片提示肺內(nèi)肺結(jié)核、胸腔積液或心包積液的征象;⑤淺表淋巴結(jié)穿刺病理支持淋巴結(jié)結(jié)核的診斷;⑥痰抗酸染色陽性;⑦漿膜腔積液腺苷脫氨酶(ADA)≥45 U/L或漿膜腔積液ADA/血清ADA＞1;⑧胸腔鏡病理活檢支持結(jié)核診斷;⑨抗結(jié)核治療有效;⑩排除風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤或心力衰竭引起多漿膜腔積液。上述①為主要條件，②～⑩為次要條件，具備主要條件及至少一條次要條件為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，各組間資料的比較采用χ2檢驗，以方差分析處理直線回歸與相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)分布 205例TMSCE患者職業(yè)分布為:農(nóng)民78例，學(xué)生51例，工人34例，無業(yè)15例，商人14例，行政人員7例，駕駛員4例，家庭主婦與會計各1例。經(jīng)直線回歸與相關(guān)分析:方差分析結(jié)果示回歸均方為4 341.167，剩余均方為784.833，方差分析F值為33.188，P值為0.001，故認(rèn)為職業(yè)種類與患TMSCE間有直線回歸關(guān)系;經(jīng)回歸分析示常數(shù)項為71.250，職業(yè)的回歸系數(shù)為 －10.167，回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤為1.765，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為－0.920，回歸系數(shù)t檢驗的 t值=－5.761，P值為0.001，認(rèn)為職業(yè)種類回歸系數(shù)有顯著意義。故可以認(rèn)為職業(yè)種類是患TMSCE的主要影響因素之一。

2.2 基礎(chǔ)疾病 205例TMSCE中有呼吸系統(tǒng)疾病7例，心臟、心腦血管疾病21例，免疫功能低下疾病7例，消化系統(tǒng)疾病11例，泌尿系統(tǒng)疾病2例。三組基礎(chǔ)疾病的有無與患TMSCE差異非常顯著(P＜0.001)，見表1。經(jīng)直線回歸與相關(guān)分析:方差分析結(jié)果示回歸均方291.6，剩余均方為33.2，方差分析F值為26.349，P值為0.014，故認(rèn)為基礎(chǔ)疾病與患TMSCE間有直線回歸關(guān)系;經(jīng)回歸分析示常數(shù)項為28，基礎(chǔ)疾病的回歸系數(shù)為－5.40，回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤為1.052，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為－0.948，回歸系數(shù)t檢驗的t值=－5.133，P值為0.014，認(rèn)為基礎(chǔ)疾病是患TMSCE的主要因素之一。

表1 三組間基礎(chǔ)疾病與TMSCE關(guān)系(n)

2.3 臨床表現(xiàn)

2.3.1 臨床癥狀 205例患者中咳嗽、痰142例(69.27%)，乏力139例(67.80%)，氣促122例(59.51%)，納差 118例(57.56%)，盜汗111例(54.15%)，發(fā)熱105例(51.22%)，腹脹、痛 91例(44.39%)，消瘦 83例(40.49%)，胸痛 73例(35.61%)，腹瀉26例(12.68%)，嘔吐17例(8.92%)，便秘9例(4.39%)，咯血6例(2.93%)，頭痛5例(2.44%)。

2.3.2 臨床體征 205例患者中肺呼吸音低177例(86.34%)，腹壓痛109例(53.17%)，移動性濁音陽性105例(51.22%)，腹揉面感 104例(50.73%)，心音低鈍 60例(29.27%)，雙下肢水腫39例(19.02%)，頸靜脈怒張34例(16.59%)，肝大26例(12.68%)，心界擴大20例(9.76%)，肝頸靜脈回流征陽性16例(7.80%)，心包摩擦音9例(4.39%)。

2.3.3 發(fā)病部位 雙側(cè)胸腔+腹腔+心包27例(13.17%)，雙側(cè)胸腔 +心包31例(15.12%)，雙側(cè)胸腔 +腹腔55例(26.83%);右側(cè)胸腔+腹腔+心包8例(3.90%)，右側(cè)胸腔+心包16例(7.80%)，右側(cè)胸腔+腹腔18例(8.78%);左側(cè)胸腔+腹腔 +心包 7例(3.42%)，左側(cè)胸腔 +心包 12例(5.85%)，左側(cè)胸腔+腹腔25例(12.20%);心包+腹腔6例(2.93%)。

2.3.4 并存結(jié)核病 205例患者中并存繼發(fā)性肺結(jié)核84例，頸淋巴結(jié)結(jié)核10例，生殖器結(jié)核8例，粟粒型肺結(jié)核3例，結(jié)核性腦膜炎1例，腰椎結(jié)核1例，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核1例，皮膚結(jié)核1例，骨髓結(jié)核1例。三組有無并存結(jié)核病與TMSCE的差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

表2 三組并存結(jié)核病與TMSCE的關(guān)系(n)

2.4 實驗室檢查

2.4.1 一般檢查 205例患者中血沉＞20 mm/L(83.90%)，胸腔鏡病理活檢支持結(jié)核診斷35例，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性8例(3.90%)，痰抗酸染色陽性5例(2.44%)，骨髓抗酸桿菌培養(yǎng)陽性1例。患者PPD試驗、血清結(jié)核抗體結(jié)果與診斷TMSCE的關(guān)系見表3。

表3 三組PPD試驗、血清結(jié)核抗體與TMSCE的關(guān)系(n)

2.4.2 漿膜腔積液檢查 205例患者中有172例抽漿膜腔積液，未成年組9例、成年組16例與老年組8例未抽積液。積液作結(jié)核抗體、ADA、乳酸脫氫酶(LDH)、蛋白(Pr)及白細胞(WBC)計數(shù)檢查，同時作ADA、LDH、Pr與血清相應(yīng)值的比值。見表4。

2.5 治療方案與結(jié)果 抗癆方案:異煙肼(H)利福平(R)吡嗪酰胺(Z)乙胺丁醇(E)抗癆135例，HRZ鏈霉素(S)3例，HRES 4例，HRZ 31例，HRE 17例，HRS 2例，HR 11例，HE氧氟沙星(OF)，2例;163例 TMSCE患者(79.51%)服用潑尼松20～30 mg/d;同時積極穿刺抽液或引流。結(jié)果漿膜腔積液吸收好轉(zhuǎn)1 w 71例，2 w 82例，3 w 34例，4 w 13例，超過4 w 5例。

表4 172例TMSCE患者漿膜腔積液的實驗室檢查結(jié)果(n)

3 討論

貴州省是結(jié)核病的重災(zāi)區(qū)，而我院是全省收治肺病的?？漆t(yī)院，收治的結(jié)核病代表貴州省的實際疫情。歷年我們收治的TMSCE患者中，職業(yè)以農(nóng)民、學(xué)生與工人居多，而本研究發(fā)現(xiàn)這三種職業(yè)占79.51%(163/205)，因未設(shè)對照組，不能進行Logistic回歸分析，故不能精確找出何類職業(yè)是TMSCE的高危職業(yè)，這有待今后研究的完善。

基礎(chǔ)疾病與患TMSCE間差異有非常顯著意義(P＜0.001)，在老年組患者表現(xiàn)最為明顯(37例TMSCE中有18例存在基礎(chǔ)疾病)，進一步的直線回歸與相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病是患TMSCE的主要高危因素之一，同樣因無對照組不能進行Logistic回歸分析，未能發(fā)現(xiàn)何種基礎(chǔ)疾病是患TMSCE的高危因素。TMSCE的發(fā)病以成年人為主(61.46%)，特別是40歲以下青年居多，癥狀不典型，以咳嗽、乏力、氣促及發(fā)熱為常見，其次是納差、盜汗、消瘦及腹脹痛。這些癥狀特異性差易被醫(yī)師忽視。體征主要是胸腔積液、心包積液與腹腔積液征象為主，有待醫(yī)師體檢發(fā)現(xiàn)。盧廷仕與何權(quán)瀛等認(rèn)為雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎與粟粒型肺結(jié)核有關(guān)〔1，2〕，而本研究發(fā)現(xiàn)并存粟粒型肺結(jié)核僅3例，且并存結(jié)核病與TMSCE間差異不顯著(P＞0.05)，與此觀點不同。彭吉軍等認(rèn)為TMSCE發(fā)病機制是機體特別是漿膜對結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性增高有關(guān)，因此感染后表現(xiàn)為滲出改變〔3〕，而本研究發(fā)現(xiàn)存在心包積液的患者胸腔或腹腔積液大多為混合性改變，表現(xiàn)為漿膜腔積液生化檢查呈漏出液改變，常規(guī)檢查呈滲出液改變，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的注意。部分患者少量心包積液不易被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)少量心包積液、心包增厚或縮窄的存在，可見胸部CT檢查是必需的。張喜云與呂青視TMSCE為重癥結(jié)核〔4，5〕，因而患者免疫功能受到抑制，這可解釋本研究三個年齡組PPD試驗強陽性者僅20例，且差異不顯著(P＞0.05)，說明PPD試驗強陽性支持TMSCE的診斷，陰性與一般陽性不能排除。172例TMSCE患者積液ADA＞45 U/L(P＜0.01)與積液 ADA/血清 ADA＞1(P＜0.01)對診斷本病均有較高敏感性，可見診斷TMSCE不僅看ADA絕對值，更關(guān)注積液ADA/血清ADA比值;積液LDH＞200 U/L與積液LDH/血清LDH＞0.6、Pr＞30 g/L與積液Pr/血清Pr＞0.5及積液WBC＞500×106/L支持積液滲出改變，因而對心包積液的患者不僅注意積液呈混合性改變，更強調(diào)比值大小，有時胸腔鏡檢查是必需的。

治療用H、R、Z三藥聯(lián)用的方案為主、療程12個月以上，而H、R二藥聯(lián)用的方案療程18個月以上，H為主的方案療程24個月。盡早服用潑尼松以防止?jié){膜增厚或粘連，同時積極行漿膜腔積液穿刺或引流以減輕壓迫癥狀，少數(shù)漿膜明顯增厚或粘連者考慮外科手術(shù)。

1 盧廷仕.粟粒型肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎62例臨床分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志，1986;9(1):20.

2 何權(quán)瀛，洪 靖，陳爾璋，等.雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎15例報告〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，1997;19(5):283.

3 彭吉軍，鐘嘉惠，蔣建勇.結(jié)核性多漿膜腔積液25例臨床分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998;2(5):283.

4 張喜云.結(jié)核性多漿膜腔積液50例臨床分析〔J〕.臨床薈萃，2001;16(13):604.

5 呂 青.結(jié)核性多漿膜炎45例臨床分析〔J〕.中國防癆雜志，2003;25(2):92-4.