術(shù)前兩種后裝放療治療巨塊型宮頸癌近期療效分析

趙 靜 李文勝 劉 剛

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008)

巨塊型宮頸癌是指局部腫瘤直徑≥4 cm的宮頸癌，腫瘤原發(fā)灶體積較大且多伴有感染和活動(dòng)性出血，即使早期手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)亦很大，約35%的患者治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)〔1〕。本文通過(guò)術(shù)前高劑量率后裝放療，使腫塊縮小后再行手術(shù)，提高了手術(shù)成功率和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年6月至2004年10月收治的47例老年巨塊型宮頸癌患者，全部患者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，宮頸腫瘤直徑≥4 cm(B超和婦檢證實(shí))，臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期(FIGO分期)，均為初治病例，治療前未接受過(guò)化療或放療等治療。臨床均有不規(guī)律出血。腹部超聲、胸部X線(xiàn)攝片未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象，肝腎功正常，體能狀態(tài)評(píng)分0～1分(ECOG法)。

將47例患者隨機(jī)分為術(shù)前高劑量率組織間放療(interstitial，INT)組 24例和腔內(nèi)放療(intracavitary brachytherapy，ICBT)組23例。INT組:年齡28～61(平均44)歲;臨床分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期16例;臨床分型:外生型15例，內(nèi)生型9例;病理類(lèi)型:鱗癌19例，非鱗癌5例;病理分級(jí):高分化1例，中分化17例，低分化6例;11例失血性貧血，活動(dòng)性出血6例。ICBT組:年齡26～65(平均42歲);臨床分期:Ⅰ期9例，Ⅱa期14例;臨床分型:外生型16例，內(nèi)生型7例;病理類(lèi)型:鱗癌17例，非鱗癌6例;病理分級(jí):高分化2例，中分化14例，低分化7例;12例失血性貧血，活動(dòng)性出血7例。

1.2 方法 采用WDHDR-18后裝治療機(jī)，192銥放射源，對(duì)巨塊型宮頸癌行術(shù)前放療。INT組視腫塊體積插2～5根針狀施源器，針間距10 mm，每周1～2次，每次給予腫瘤消除劑量DT:10～15 Gy，共治療1～3次，總劑量為20～30 Gy，1～3 w 完成。采用巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)劑量?jī)?yōu)化，具體操作方法同文獻(xiàn)〔2〕。ICBT組施源器為陰道球和宮腔管，A點(diǎn)(陰道腔內(nèi)宮口上2 cm，宮頸管旁開(kāi)2 cm)每周1～2次，每次6～7 Gy，照射總劑量為18～30 Gy，1～3 w完成。放療結(jié)束后1～2 w行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。視術(shù)后病理情況，有高危因素者予術(shù)后輔助性放療和(或)化療，無(wú)高危因素者隨診。

1.3 療效評(píng)估 根據(jù)兩組放療前和手術(shù)前婦檢、B超綜合判定局部腫物變化情況。按國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將其分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(SD)和惡化(PD)。標(biāo)準(zhǔn)為:腫瘤完全消失為CR;腫瘤縮小達(dá)50%以上為PR;腫瘤縮小不足50%或增大＜25%，無(wú)新的病灶出現(xiàn)為SD;腫瘤增大＞25%或出現(xiàn)新的病灶為PD。臨床有效為CR+PR，無(wú)效為SD+PD。組織學(xué)完全緩解(組織學(xué)CR)是指手術(shù)后組織學(xué)證實(shí)無(wú)癌存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包。描述性統(tǒng)計(jì)分析采用頻數(shù)、比例、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差分析;兩組治療前后腫瘤大小的改變用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，毒副反應(yīng)及術(shù)后病理高危因素組間比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 兩組治療前后腫瘤大小見(jiàn)表1。INT組臨床CR與PR分別是16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，SD與PD分別為0和0，組織學(xué)CR為8.9%(2/24)。ICBT組臨床CR與PR分別是4.3%(1/23)和69.6%(16/23)，SD與PD分別為26.1%(6/23)和0，組織學(xué)CR為0。

表1 兩種方法治療前后腫瘤比較(x±s)

2.2 并發(fā)癥 INT和ICBT兩組大部分患者治療期間近期反應(yīng)為Ⅰ°骨髓抑制、放射性膀胱炎及放射性直腸炎，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。1例Ⅱ°放射性直腸炎經(jīng)積極治療未影響手術(shù)。未見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。毒副反應(yīng)的分級(jí)根據(jù)WHO制定的毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表2。

表2 放療后近期毒副反應(yīng)的情況(n)

2.3 手術(shù)情況 兩組患者均按宮頸癌根治術(shù)規(guī)范完成手術(shù)，未發(fā)生大出血及輸尿管、膀胱和直腸的損傷。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)情況的比較(x±s)

2.4 術(shù)后情況 手術(shù)后患者INT組2例、ICBT組1例因肥胖原因，手術(shù)刀口延期愈合1 w，余患者手術(shù)切口如期愈合。分析高危病理因素發(fā)生率，兩組比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組高危病理因素的比較(n)

2.5 隨訪 47例患者均有隨訪資料。隨訪時(shí)間至2005年8月，隨訪方式為復(fù)診或電話(huà)訪問(wèn)。最終失訪者2例(按截尾數(shù)據(jù)處理)，隨訪率為95.8%(45/47)，中位隨訪時(shí)間為32.8個(gè)月(10～62個(gè)月)。

3 討論

放療是宮頸癌治療的主要方法，高劑量率ICBT是宮頸癌根治性放療不可缺少的部分。大量文獻(xiàn)表明，術(shù)前高劑量率的腔內(nèi)近距離放療適合所有宮頸癌患者，尤其宮頸癌灶較大或結(jié)節(jié)型，宮旁受侵明顯的患者〔3〕。一般情況下臨床上FIGO分期0～Ⅱa期行手術(shù)治療，但對(duì)于巨塊型宮頸癌，因局部腫塊大(有些患者腫塊凸向陰道，甚至填充陰道)且多伴有活動(dòng)性出血或感染，給手術(shù)帶來(lái)一定的難度。后裝放療由于宮頸局部巨大腫塊，宮頸外口顯示不清，給放置陰道或?qū)m腔施源器帶來(lái)一定困難，每次后裝腔內(nèi)置管治療后，隨腫瘤體積的變化，A點(diǎn)人為因素很大，勢(shì)必造成A點(diǎn)劑量的不確定性。

1985年ICRU發(fā)表了針對(duì)宮頸癌近距離治療的38號(hào)報(bào)告〔4〕，該報(bào)告對(duì)宮頸癌治療中的技術(shù)、時(shí)間劑量模式、治療處方等做了詳細(xì)的規(guī)定，推薦使用高劑量體積、治療體積、照射體積等劑量參考面的概念。臨床上治療體積是由臨床醫(yī)生根據(jù)治療目的確定的劑量所包括的體積，瘤體內(nèi)高劑量體積為治療體積劑量的150%或200%所包繞的體積，可以解釋腫瘤的效應(yīng)。宮頸巨塊型腫瘤應(yīng)用組織間插值，腫瘤體積接受的劑量是所給治療劑量的1.5～2倍，這也說(shuō)明INT組CR及有效率也較ICBT組高。INT組組織學(xué)CR為8.9%，ICBT組為0。可見(jiàn)，INT組與治療前腫瘤相比，在腫瘤縮小直徑、體積及縮小百分比方面，差異均有顯著性。INT組與ICBT組比較，差異也有顯著性。

Alezra〔5〕等研究發(fā)現(xiàn)，分次腔內(nèi)置管時(shí)A點(diǎn)劑量變化達(dá)－33% ～35%，瘤體內(nèi)劑量不均勻。Kim〔6〕研究腔內(nèi)照射常規(guī)梨形劑量分布可能不能完全包括大體積腫瘤，成為腫瘤未控和復(fù)發(fā)的重要原因，以上兩點(diǎn)也是造成ICBT組CR及有效率較INT組低的原因之一。由于INT組每次給予腫瘤的消除劑量，瘤體縮小顯著，且對(duì)活動(dòng)性出血患者，亦有很好的止血效果。本文中治療前后腫瘤比較，INT組腫瘤消退較ICBT組明顯，有顯著性差異。

有學(xué)者〔7〕報(bào)道，巨塊型宮頸癌術(shù)前行高劑量率腔內(nèi)放療后有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，放療的反應(yīng)多為輕度，不影響日常生活和進(jìn)一步治療。但臨床CR及有效率均不高。本文采用INT的方法對(duì)巨塊型宮頸癌行術(shù)前放療，CR、PR為16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，ICBT組為4.3%(1/23)和 69.6%(16/23)有顯著性差異(P＜0.05)。INT組SD、PD均為0;ICBT組為26.1%(6/23)和0。SD差異有顯著性。

兩組患者近期毒副反應(yīng)發(fā)生率低，以Ⅰ度骨髓抑制和直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)為主，不影響后裝治療及根治術(shù)的順利進(jìn)行，手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)中出血也無(wú)增加，手術(shù)切口大部分如期愈合。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是放射性直腸炎和膀胱炎，放射性直腸炎常出現(xiàn)于放療后6～18個(gè)月，大部分輕癥患者可在4～18個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。放射性膀胱炎較前者少見(jiàn)，多數(shù)發(fā)生在放療1年以后。出血持續(xù)時(shí)間平均2.5年。因此，行宮頸癌放療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)直腸和膀胱，減少照射所導(dǎo)致的損害〔8〕。兩組中位隨訪時(shí)間為32.8個(gè)月，未發(fā)生遠(yuǎn)期放療并發(fā)癥?？赡芘c術(shù)前放療的劑量低有關(guān)。本文結(jié)果顯示，INT、ICBT兩組放射性直腸反應(yīng)分別為12.5%和15.0%，放射性膀胱反應(yīng)發(fā)生率分別為8.3%和8.7%。

兩組行術(shù)前放療2～3 w后均能順利完成廣泛全子宮切除加盆腔淋巴清掃術(shù)。INT組手術(shù)時(shí)間縮短(3.58±1.08)h，術(shù)中出血量減少(395.1±219.8)ml，術(shù)后拔尿管時(shí)間縮短(11.56±6.37)d，尿潴留的發(fā)生率減少33.3%(8/24)。除尿潴留外，兩組比較均有顯著性差異。兩組術(shù)后病理高危因素發(fā)生率相似，與高劑量后裝治療的特點(diǎn)有關(guān)(放射劑量與距離的平方成反比)。

綜上所述，巨塊型宮頸癌根治術(shù)前適當(dāng)劑量放療在縮小局部腫瘤、降低癌細(xì)胞活性、止血、改善手術(shù)條件和防止術(shù)中播散等方面有一定的作用。因此，宮頸癌根治術(shù)前適當(dāng)劑量高劑量率后裝放療是Ⅰ～Ⅱa期巨塊型宮頸癌較理想的治療方法，組織間插值放療優(yōu)于腔內(nèi)放療值得臨床推廣應(yīng)用。

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