老年人上消化道內(nèi)鏡檢查的特點(diǎn)

張秋生 崔惠敏 阮巍山 劉倩怡 肖 玲

(中山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 中山 528403)

隨著社會老齡化的到來，老年人消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療是臨床醫(yī)師面臨的又一新課題。隨著增齡，老年人胃食管反流病(GERD)、消化性潰瘍(PU)、胃癌等上消化道疾病變得更為普遍和嚴(yán)重，而其病后的癥狀和體征常較輕微或不典型，易于延誤診斷，影響治療和預(yù)后〔1〕。本研究的目的是探討老年人上消化道內(nèi)鏡檢查(UGE)結(jié)果的特點(diǎn)及與中青年人的差異。

1 病例和方法

1.1 病例 自2007年1月至2009年12月因消化道出血、反酸噯氣、胸骨后疼痛、胃灼痛、吞咽困難、納差消瘦、嘔吐、不明原因上腹痛等消化道癥狀及不明原因貧血，在我院行UGE的18～91歲住院和門診病人共28 694例，男15 203例，女13 491例。其中老年人2 974例(老年組)，男1 637例，女1 337例，年齡61～91歲，平均(69.3±8.1)歲;中青年人25 720例(中青年組)，男13 566例，女12 154例，年齡18～60歲，平均(43.6±15.8)歲。UGE前排除心血管、肺胸疾患引起的胸痛。

1.2 方法 UGE診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔2〕。上消化道息肉、食管潰瘍和胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、腫瘤，以及部分糜爛性胃炎、食管炎和十二指腸潰瘍(DU)的診斷均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)。通過計(jì)算機(jī)對我院2007年1月至2009年12月的UGE報(bào)告儲存資料，分老年組與中青年組，按UGE診斷名稱逐條進(jìn)行檢索，對兩組UGE診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 食管、賁門病變 兩組病例食管賁門病變結(jié)果見表1。與中青年組比較，老年組食管炎、食管裂孔疝、食管靜脈曲張、食管異物、食管吻合口炎的發(fā)生率均顯著增高(P＜0.001)，兩組間食管潰瘍、賁門息肉、賁門黏膜撕裂癥的發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 胃、幽門潰瘍 兩組病例胃、幽門部潰瘍病變結(jié)果見表2。老年組胃竇潰瘍、胃角潰瘍、殘胃潰瘍發(fā)生率均顯著高于中青年組(P＜0.001)，杜氏(Dieulafoy)潰瘍(P＜0.01)和胃體胃底部潰瘍(P＜0.05)的發(fā)生率亦較中青年組高，老年組胃潰瘍合計(jì)發(fā)生率、復(fù)合性潰瘍發(fā)生率顯著高于中青年組(P＜0.001)，幽門管潰瘍的發(fā)生率兩組無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 胃的非潰瘍性病變 兩組病例胃的非潰瘍性病變見表3。老年組慢性萎縮性胃炎、胃竇息肉、殘胃炎、胃石癥發(fā)生率均較中青年組顯著增高(P＜0.001)，胃底靜脈曲張發(fā)生率高于中青年組(P＜0.05)，糜爛性胃炎、胃體胃底部息肉的發(fā)生率兩組間無顯著性差異(P＞0.05)，淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎發(fā)生率顯著低于中青年組(P＜0.001)。

2.4 十二指腸病變 兩組病例十二指腸病變結(jié)果見表4。從表4可見，老年組十二指腸息肉、十二指腸憩室的發(fā)生率顯著高于中青年組(P＜0.001)，十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍和十二指腸球后潰瘍的發(fā)生率在兩組間無顯著差異(P＞0.05)。

2.5 上消化道癌 兩組上消化道癌結(jié)果見表5。老年組食管癌、賁門癌、胃竇癌、胃角癌及胃體胃底部癌、十二指腸癌的發(fā)生率均顯著高于中青年組(P＜0.001)，老年組上消化道癌的總發(fā)生率顯著增高(P＜0.001)。

表1 兩組病例食管賁門病變構(gòu)成比較

表2 兩組病例胃幽門部潰瘍構(gòu)成比較

表3 兩組病例胃部非潰瘍病變構(gòu)成比較

表4 兩組病例十二指腸病變構(gòu)成比較

表5 兩組病例上消化道癌構(gòu)成比較

3 討論

老年人消化道生理退化、器官功能減退、儲備能力降低，發(fā)病時臨床表現(xiàn)、預(yù)后等方面與非老年人有所不同。老年人病后癥狀、體征與發(fā)病形式常不典型，主訴與臨床表現(xiàn)常不可靠，化驗(yàn)結(jié)果受多種疾病和治療的非特異性影響，指標(biāo)也不穩(wěn)定，惡性腫瘤發(fā)生率增高，因而容易誤診、漏診，影響治療和預(yù)后，在發(fā)病早期正確診斷、判斷疾病進(jìn)展更多地依靠各種檢查。老年人食管結(jié)構(gòu)和功能改變使GERD發(fā)病率增加，且常表現(xiàn)為癥狀輕微、但黏膜損害嚴(yán)重，反流、吞咽困難、胸骨后痛等不典型癥狀多;老年人PU患病比例呈增高趨勢，且以胃潰瘍多見，癥狀不典型，缺乏規(guī)律性疼痛、多以上腹部飽脹不適等消化不良癥狀為主，高位潰瘍、巨大潰瘍、復(fù)合潰瘍及多發(fā)性潰瘍多見，并發(fā)癥多，易發(fā)穿孔、幽門梗阻，上消化道出血達(dá)43%、常有再發(fā)出血，上消化道出血不易控制，易誘發(fā)多臟器功能衰竭，病死率較高;老年人惡性腫瘤的死亡率在死因中已上升至第一位，且呈逐年上升的趨勢，胃癌是老年人最常見的惡性腫瘤，食管癌在老年人中也很常見，無癥狀的潛伏期癌較多，臨床表現(xiàn)不典型，死于并發(fā)癥者多見〔3〕。美國醫(yī)生Cooper等〔4〕對2 592例PU出血的老年患者中1 854例在發(fā)病1天內(nèi)進(jìn)行急診UGE，研究顯示急診UGE是住院日減少、外科手術(shù)率降低的獨(dú)立相關(guān)因子，但與30天內(nèi)死亡率無明顯關(guān)系，提示急診UGE使PU出血的老年人上消化道出血療效增加、外科手術(shù)率降低，潛在地改善了出血的控制，認(rèn)為除非有特別的禁忌證存在，上消化道出血的老年人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行急診UGE。也有學(xué)者認(rèn)為〔5〕，老年人是一個較為特別的群體，其生理儲備功能降低、伴發(fā)病較多，對內(nèi)鏡檢查的耐受性較差、并發(fā)癥常較年輕的成年人更為嚴(yán)重，內(nèi)鏡檢查對老年人消化道疾病的診斷和治療有重要作用，但內(nèi)鏡醫(yī)師在老年人的內(nèi)鏡檢查前和施行中均須給予特別的關(guān)注，應(yīng)強(qiáng)調(diào)檢查適應(yīng)證的選擇、檢查中謹(jǐn)慎操作、并予專門的監(jiān)護(hù)和對異常情況的干預(yù)。Gu等〔6〕比較了經(jīng)鼻胃鏡檢查與經(jīng)口胃鏡檢查對受檢查者心率、血壓、血氧飽和度和心電圖的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻胃鏡檢查對心血管的影響較小，對有高血壓的老年人相對安全。Pilotto等〔7〕對840例反流性食管炎連續(xù)病例的臨床及UGE特點(diǎn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)老年人典型的GERD的癥狀如胃灼痛、反酸及上腹部痛的發(fā)生率顯著低于非老年人，而其他癥狀如厭食、體重減輕、貧血、嘔吐、吞咽困難的發(fā)生率卻明顯增加，老年人反流性食管炎癥狀不典型、無特征性，臨床醫(yī)師須認(rèn)識到該人群反流性食管炎的非特異性表現(xiàn)及潛在的嚴(yán)重性。Ruigomez等〔8〕對7 159例新近診斷GERD者進(jìn)行研究，805例首次就診時接受UGE，其中73%的患者內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有食管損害，食管損害的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)在老年男性、有PU病史或上胃腸道出血者中顯著增多，多因素分析提示男性、年齡增大及上消化道出血史是食管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子。Salo等〔9〕研究了10 061例因上消化道疾病初診時UGE結(jié)果，有吞咽困苦、體重減輕、上消化道出血、貧血和嘔吐等報(bào)警癥狀者占13%(1 310例)，惡性腫瘤檢出率0.7%(72例)，腫瘤發(fā)生率在55歲前為0.3%(13例)、超過55歲者為1.1%(59例)，分析顯示報(bào)警癥狀、年齡、男性與胃腸道惡性腫瘤有顯著相關(guān)性，在初次UGE開放性評估的病人中胃腸道惡性腫瘤的總數(shù)不多，但有報(bào)警癥狀者腫瘤危險(xiǎn)度增加5～6倍，因而有報(bào)警癥狀者均應(yīng)沒有延遲地做UGE;年齡增加1歲腫瘤危險(xiǎn)度增加7%，但須做UGE的年齡界限尚難斷言。

本組資料顯示，老年人上消化道病變與中青年人有明顯不同的特點(diǎn)。老年組食管炎、食管裂孔疝、食管異物、食管胃底靜脈曲張、食管吻合口炎、萎縮性胃炎、胃竇息肉、胃石癥、十二指腸息肉、十二指腸憩室的發(fā)生率均顯著高于中青年組，胃竇潰瘍、胃角潰瘍、胃底潰瘍、復(fù)合性潰瘍、杜氏(Dieulafoy)潰瘍、殘胃潰瘍等胃潰瘍的發(fā)生率及食管癌、賁門癌、胃竇癌、胃角癌、胃體胃底部癌及十二指腸癌等上消化道癌的發(fā)生率增高更為顯著。老年組食管潰瘍、賁門息肉、賁門黏膜撕裂癥、糜爛性胃炎、幽門管潰瘍、胃體胃底部息肉、十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍和十二指腸球后潰瘍的發(fā)生率與中青年組無顯著性差異，淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎發(fā)生率顯著低于中青年組。老年組反流性食管炎、食管裂孔疝發(fā)病率明顯升高，與老年患者隨著增齡食管運(yùn)動改變，食管下括約肌松弛不全和食管擴(kuò)張減退有關(guān)，老年人的多病性、服藥種類多、服藥劑量較大，常會導(dǎo)致食管的損傷、形成食管炎。老年組胃潰瘍發(fā)生率明顯增高，一方面老年人因增齡的生理變化，胃黏膜功能退化，黏膜下血管粥樣硬化使胃黏膜供血減少，胃腸道黏膜屏障保護(hù)作用削弱、再生能力下降，幽門螺桿菌(HP)感染率增高，易于潰瘍發(fā)生;另一方面老年人的多病性，同時服藥種類常較多，導(dǎo)致胃黏膜的損傷，更是胃潰瘍易于發(fā)生的促進(jìn)因素。老年人PU發(fā)生的不利因素增多，但本組資料顯示DU發(fā)生率與中青年組無顯著性差異，可能的解釋是:DU的發(fā)生主要與胃酸分泌增高相關(guān)、而老年人的胃酸分泌減少。本組資料顯示在老年組上消化道癌的發(fā)生率顯著升高，與文獻(xiàn)中隨著年齡增大發(fā)生腫瘤的危險(xiǎn)也增大的結(jié)論一致〔3，8〕，說明上消化道癌的致癌因素和促癌因素的作用要經(jīng)過一個長期的累積過程，即人體正常細(xì)胞癌變的過程是一個從量變到質(zhì)變的過程，上消化道黏膜在某些致癌物質(zhì)觸發(fā)作用下引起細(xì)胞變化、細(xì)胞遺傳物質(zhì)DNA的變異，在一些促進(jìn)因素如免疫系統(tǒng)變化、慢性刺激及炎性刺激或致癌物質(zhì)的長期重復(fù)作用下活躍增生，進(jìn)一步發(fā)展為癌前病變及癌變〔10〕。胃腸道息肉常被視為癌前病變，本組資料中，老年組胃竇息肉發(fā)生率顯著高于中青年組，與老年組不同部位胃癌的發(fā)生率均顯著較高是一致的，說明胃竇息肉與胃癌的發(fā)生有相關(guān)性;但胃體胃底部息肉的發(fā)生率兩組無顯著性差異，提示胃體胃底部息肉與胃癌發(fā)生無明顯關(guān)系，與文獻(xiàn)報(bào)告胃底腺息肉與HP感染及胃的惡性腫瘤無相關(guān)性的結(jié)果一致〔11，12〕。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年人上消化道疾病癥狀不典型，常常并存其他系統(tǒng)疾病，僅憑主訴和一般檢查易于誤診，臨床療效沒有中青年人那樣理想，容易延誤診治。老年人食管炎、食管裂孔疝、食管胃底靜脈曲張、胃潰瘍的發(fā)生率均顯著增高，尤其是上消化道癌的發(fā)生率增高更為顯著。因而，老年人出現(xiàn)不明原因的上消化道不適癥狀，尤其是非心源性胸痛、消化道出血、納差消瘦、吞咽困難、嘔吐、不明原因上腹痛和貧血者，除非有特別的禁忌證存在，均應(yīng)當(dāng)盡可能早地做UGE，以盡早明確診斷、提高治療的準(zhǔn)確性和有效性，但檢查前應(yīng)了解患者的心血管功能、呼吸功能及全身狀態(tài)，個體化評估患者對UGE的耐受情況，進(jìn)行必要的術(shù)中監(jiān)護(hù)，對有高血壓和心血管病的老年人可選擇經(jīng)鼻胃鏡檢查，以達(dá)到既能盡早確診又確?；颊甙踩?、減少患者的病死率、改善生存質(zhì)量的目標(biāo)。

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