老年患者腦栓塞后二尖瓣置換術(shù)的臨床療效

孫雪峰 張伯民 張秀和 林柏松 姜亦忠

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

目前對(duì)于老年患者腦栓塞后二尖瓣置換術(shù)的研究極少。筆者對(duì)發(fā)生腦栓塞后1～4個(gè)月進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)的30例老年患者進(jìn)行了研究，探討老年患者腦栓塞后二尖瓣置換術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男9例，女21例，年齡61～75〔平均(66.42±5.62)〕歲。診斷均為風(fēng)濕性二尖瓣病變，其中單純二尖瓣狹窄18例，二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全12例;心功能Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)4例，心胸比例0.53～0.81;術(shù)前均有房顫，術(shù)前診斷左房血栓24例，術(shù)中診斷左房血栓3例;合并三尖瓣關(guān)閉不全20例。術(shù)前均有腦栓塞史，臨床表現(xiàn)特征均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變，均為左側(cè)偏癱，顱腦CT檢查顯示腦梗死均為中梗死灶?；颊呔P床休息半個(gè)月，采用抗凝、降纖或抑制血栓形成、抗腦水腫等治療。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，溫度降至28℃ ～32℃之間，含血停跳液行心肌保護(hù)，通過房間隔或房間溝顯露二尖瓣，切除病變的瓣膜及腱索，以2-0prolene線連續(xù)縫合，或以6×14無損傷線間斷縫合，均行生物瓣膜置換。其中因瓣環(huán)擴(kuò)大有中重度三尖瓣關(guān)閉不全者20例，均行Devaga法或Kay法或人工瓣環(huán)成形。左房血栓清除術(shù)加左心耳結(jié)扎術(shù)27例。房顫行雙極射頻消融術(shù)10例。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 觀察患者手術(shù)前后左心室內(nèi)經(jīng)(LV)，左心室收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)和舒張末期容量指數(shù)(LVEDVI)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

全組常規(guī)體外循環(huán)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間25～65 min，平均42.6 min;轉(zhuǎn)流時(shí)間46～115 min，平均81.3 min;術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間9～22 h，平均18.4 h。1例患者術(shù)后第3天心跳驟停死亡;1例術(shù)后有呼吸功能不全，經(jīng)治療后滿意出院;余患者術(shù)后恢復(fù)均較順利。術(shù)后早期無腦部并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前均應(yīng)用三磷酸胞苷5～9 d，術(shù)后均應(yīng)用三磷酸胞苷7～10 d，其中7例患者術(shù)后偏癱癥狀緩解。術(shù)后均行心臟超聲檢查，無瓣周漏。術(shù)后早期在院共死亡1例，余29例患者術(shù)后3個(gè)月LV較術(shù)前明顯縮小 (P＜0.05);術(shù)后LVESVI較術(shù)前有明顯下降 (P＜0.01);術(shù)后 LVEDVI亦明顯下降 (P＜0.05);術(shù)后LVEF較術(shù)前有所上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。29例患者遠(yuǎn)期存活27例。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪 (隨訪期3個(gè)月～10年)，術(shù)后發(fā)生與抗凝有關(guān)的腦出血3例，其中2例死亡，1例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn);腦梗死1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

表1 手術(shù)前后心功能主要檢測(cè)指標(biāo)分析結(jié)果(n=29，x±s)

3 討論

老年風(fēng)濕性二尖瓣病變患者均有左房擴(kuò)大，左房擴(kuò)大是腦栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于長(zhǎng)期的血流動(dòng)力學(xué)變化使左房明顯擴(kuò)大，心房壁特別是左心耳處肌肉收縮乏力，血流淤滯，形成渦流或湍流易形成附壁血栓。心房纖顫也是腦栓塞的常見原因，房顫合并心臟瓣膜病是腦栓塞的重要原因。Robert報(bào)道伴房顫的缺血性中風(fēng)發(fā)生率每年5.0%，為無房顫的6倍〔1〕。左房血栓脫落形成栓子，隨血流到腦動(dòng)脈出現(xiàn)腦缺血癥狀，如栓子在1 h內(nèi)溶解，腦缺血癥狀消失則為短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA);如栓子不溶解則出現(xiàn)腦梗死癥狀。

老年二尖瓣病變患者多數(shù)病程長(zhǎng)，心功能差，不但有肺淤血和肺動(dòng)脈高壓，還有體循環(huán)淤血，導(dǎo)致肝腎功能障礙和消化吸收功能低下，從而增加手術(shù)危險(xiǎn)。本組老年患者術(shù)前均有腦栓塞史，從而增加術(shù)后腦部并發(fā)癥危險(xiǎn)，所以做好圍術(shù)期老年患者的處理，對(duì)于減少手術(shù)死亡率、提高手術(shù)效果有著重要意義。掌握手術(shù)時(shí)機(jī)有助于提高手術(shù)的近期與遠(yuǎn)期療效。本組的二尖瓣狹窄或狹窄合并關(guān)閉不全老年患者一般癥狀進(jìn)展緩慢，經(jīng)過長(zhǎng)期的內(nèi)科藥物治療，心功能多較差，特別是伴發(fā)持續(xù)性房顫，對(duì)心功能產(chǎn)生不良影響。一般采取內(nèi)科治療的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則待療效不佳時(shí)再考慮外科手術(shù)，因左室功能不能很好地適應(yīng)換瓣帶來的后負(fù)荷突然改變，會(huì)影響二尖瓣置換的效果〔2，3〕。多數(shù)學(xué)者主張腦栓塞后3個(gè)月行心臟瓣膜手術(shù)，此時(shí)腦功能已趨于穩(wěn)定。但本組老年患者為發(fā)生腦栓塞后1～4個(gè)月行二尖瓣置換術(shù)，部分老年患者因病情需要而早期手術(shù)。

老年患者二尖瓣病變，特別是風(fēng)濕性病變合并三尖瓣病變，應(yīng)采取積極態(tài)度進(jìn)行矯治，因?yàn)樾g(shù)后三尖瓣發(fā)生中度或重度關(guān)閉不全，是影響晚期預(yù)后的重要因素〔4〕。本組老年患者因瓣環(huán)擴(kuò)大有中重度三尖瓣關(guān)閉不全者20例，均行Devaga法或Kay法或人工瓣環(huán)成形，取得良好遠(yuǎn)期療效。二尖瓣手術(shù)后合并慢性房顫是影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效的又一重要因素，房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心功能有著重要的影響。本組老年患者二尖瓣病變均合并房顫，在施行二尖瓣置換術(shù)時(shí)，同期施行了10例雙極射頻消融手術(shù)，恢復(fù)竇性心律達(dá)100%，對(duì)術(shù)后隨訪的房顫老年患者應(yīng)用胺碘酮治療，老年患者的心功能均有所改善，臨床癥狀減輕。二尖瓣術(shù)后長(zhǎng)期生存者，易出現(xiàn)各種心律失常，甚至發(fā)展到致命性的心律失常，因此，對(duì)心律失常的治療，特別是房顫的治療，應(yīng)引起足夠重視〔5〕。中國人瓣膜置換術(shù)應(yīng)用抗凝治療，要求達(dá)到的預(yù)計(jì)凝血酶原時(shí)間較短，一般維持在正常值的1.5～2.0倍，如超過3.0倍即有發(fā)生出血的傾向。與國外應(yīng)用同類人造瓣膜相比，抗凝藥劑量比西方國家少〔6，7〕。印度學(xué)者 John等〔8〕報(bào)道瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)用抗凝治療預(yù)防血栓栓塞，提出了低強(qiáng)度抗凝治療方案，即維持凝血酶原時(shí)間的指標(biāo)為正常對(duì)照值的1.5倍，可以有效地預(yù)防血栓形成，同時(shí)減少因抗凝過度而出血的機(jī)會(huì)。

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