納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療肺性腦病28例

秦 樸，印 偉

肺性腦病(pulmonary encephalopathy)是因呼吸衰竭導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的一種綜合征，死亡率較高。近年來(lái)機(jī)械通氣技術(shù)尤其是無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)在肺性腦病患者的應(yīng)用日漸成熟，其死亡率有所下降。但由于肺性腦病患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙，人機(jī)配合較差，使無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)難以很好地實(shí)施而影響治療效果。筆者在無(wú)創(chuàng)通氣基礎(chǔ)上應(yīng)用納洛酮取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月至2010年12月急診收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重合并肺性腦病的患者52例，診斷均符合《COPD診治指南(2007年修訂版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要?dú)夤懿骞軄?lái)保護(hù)氣道或清除過(guò)多的分泌物(嚴(yán)重意識(shí)障礙、吞咽功能受損或上胃腸道活動(dòng)性出血者常需氣道保護(hù))，無(wú)急性面部創(chuàng)傷，按病情應(yīng)行有創(chuàng)通氣而患者家屬拒絕。將52例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組24例，其中男14例，女10例;年齡55～83歲，平均(68.2±4.5)歲。治療組 28例，其中男 17例，女 11例;年齡 53～82歲，平均(66.9±5.8)歲。兩組患者的一般臨床資料比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括保持呼吸道通暢、持續(xù)低流量吸氧、抗感染、解痙平喘、止咳化痰、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用納洛酮注射液(規(guī)格為0.4 mg/支，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司)，首劑0.8 mg靜脈注射，再用納洛酮2 mg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每天1次，連用3～4 d，并予面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)為重慶海坤醫(yī)藥儀器公司的VeLaTM呼吸機(jī)，采取持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)/壓力支持通氣(PSV)模式，上機(jī)前調(diào)CPAP，0 cm H2O和 PSV，15 cm H2O，面罩固定后CPAP增加至3～5 cm H2O，PSV根據(jù)病情調(diào)整，一般不超過(guò)30 cm H2O，病情好轉(zhuǎn)則逐漸下調(diào)至8～10 cm H2O，呼吸頻率12～18次/min，吸入氣體氧含量(FiO2)調(diào)至動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)大于90%所需濃度，吸氣氣道正壓(IPAP)從6～8 cm H2O開(kāi)始，根據(jù)病情每15～20 min上調(diào)1 cm H2O，直至12～20 cm H2O，呼氣氣道正壓(EPAP)保持在 2～4 cm H2O。觀察記錄患者癥狀、體征以及有無(wú)面部皮膚壞死、胃膨脹、低血壓、肺炎、結(jié)膜炎、氣胸、縱隔氣腫等副作用，查上機(jī)前和上機(jī)4，24，48 h的動(dòng)脈血?dú)?，進(jìn)行治療效果判斷并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。上機(jī)最初3 d，原則上除咳痰、吃飯外盡量使用呼吸機(jī)，病情好轉(zhuǎn)后可以減少使用時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后呼吸頻率、心率，動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化及不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:治療24 h內(nèi)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，癥狀明顯減輕，達(dá)到臨床緩解;有效:治療24～48 h患者意識(shí)清楚，主要癥狀、體征好轉(zhuǎn)，達(dá)到臨床好轉(zhuǎn);無(wú)效:治療48 h患者意識(shí)程度和癥狀、體征無(wú)改善甚至加重，需改用有創(chuàng)機(jī)械通氣，或放棄治療甚至死亡。以顯效與有效之和計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，治療前后組間比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組在治療后4 h有16例患者氣促癥狀有所減輕、呼吸頻率和心率減慢、意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)、臨床癥狀改善，治療后24 h癥狀明顯緩解，治療后48 h臨床表現(xiàn)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定;有7例患者在治療24～48 h時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清，主要癥狀和體征好轉(zhuǎn);另有4例治療48 h療效仍不明顯，1例難以耐受而放棄呼吸機(jī)治療;全組未發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)的副作用。對(duì)照組有2例患者在治療24 h后臨床癥狀改善比較明顯;有4例患者在治療48 h后癥狀和體征有所改善;有11例患者在治療48 h后病情無(wú)明顯改善，5例于治療48 h后因病情加重改用有創(chuàng)機(jī)械通氣，1例病情加重后家屬放棄治療，1例死亡。兩組比較，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(表1)。兩組治療前后呼吸頻率、心率以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼍酗@著性差異(表2)。

表1 兩組患者治療前后療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率以及動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r比較(X±s)

3 討論

肺性腦病最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病是慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭，由于肺通氣功能障礙和彌散功能障礙導(dǎo)致低氧和二氧化碳潴留，同時(shí)往往存在酸中毒。低氧血癥和高碳酸血癥會(huì)影響全身各個(gè)器官、系統(tǒng)的代謝及其功能。缺氧和酸中毒還能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加，導(dǎo)致腦間質(zhì)水腫。低氧血癥、二氧化碳潴留和酸中毒共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是肺性腦病根本的發(fā)病機(jī)制[1]。臨床研究已證實(shí)，在機(jī)體發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，體內(nèi)的β－內(nèi)啡肽含量明顯升高[2]，β－內(nèi)啡肽系內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，主要來(lái)源于下丘腦和垂體，β－內(nèi)啡肽能抑制呼吸中樞，加重呼吸困難，使每分鐘通氣量下降，低氧和高碳酸血癥更趨嚴(yán)重，從而加重肺性腦病。

納洛酮是羥二氫嗎啡酮的衍生物，為特異性阿片受體拮抗劑，容易透過(guò)血腦屏障迅速發(fā)揮作用，可直接、有效地拮抗和逆轉(zhuǎn)β－內(nèi)啡肽所致中樞性呼吸抑制作用，改善缺氧和二氧化碳潴留，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，能有效地拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，對(duì)有煩躁不安、譫妄等精神癥狀者起鎮(zhèn)靜安定作用[3]。黃世參等[4]研究表明，納洛酮能明顯縮短肺性腦病患者的清醒時(shí)間，明顯降低病死率。而神志清醒促進(jìn)了患者咳痰，有利于氣道通暢和感染的控制，從而縮短了住院時(shí)間。

隨著呼吸機(jī)性能和面罩質(zhì)量的提高，無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)在肺性腦病的運(yùn)用日趨成熟并得到普及。無(wú)創(chuàng)通氣有諸多優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)更少，易于上機(jī)和撤機(jī);避免氣管插管和氣管切開(kāi)的痛苦，患者更舒適，保留了其語(yǔ)言交流、攝食、咳嗽功能，有利于醫(yī)患溝通、病情交流;上呼吸道的防御功能不受影響，減少了有創(chuàng)通氣所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和黏膜損傷，避免了插管引起聲門被動(dòng)開(kāi)放所致誤吸;對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，可減輕心臟的容量負(fù)荷;較少引起氣壓傷;人機(jī)協(xié)調(diào)性好，護(hù)士不必床旁24 h監(jiān)護(hù)，降低了護(hù)理工作量;早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可明顯改善病情，避免病情加重行氣管插管，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

面罩CPAP可避免氣管內(nèi)導(dǎo)管附加的呼吸功，也可降低機(jī)械通氣誘發(fā)呼吸肌萎縮的發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜劑的使用和醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生[5]。在慢性阻塞性肺疾病患者，CPAP能改善通氣和通氣/血流比例失調(diào)。內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)存在時(shí)可產(chǎn)生一吸氣閾值負(fù)荷，當(dāng)該負(fù)荷過(guò)高時(shí)，可產(chǎn)生呼吸肌疲勞。低水平CPAP(5 cm H2O)可抵消內(nèi)生呼氣末正壓(auto－PEEP)，顯著減低吸氣功負(fù)荷。壓力支持通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響，可提供適當(dāng)?shù)奈鼩庹龎?，輔助患者呼吸，減少呼吸做功，利于呼吸肌功能的恢復(fù)，改善肺泡通氣、氣體分布，改善通氣/血流比例。將PSV加到CPAP時(shí)可以減少呼吸功。應(yīng)用納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療肺性腦病，患者的意識(shí)恢復(fù)更快，更有利于人機(jī)協(xié)調(diào)，減少機(jī)械通氣的時(shí)間及其并發(fā)癥，絕大多數(shù)患者避免了氣管插管，療效滿意，安全可靠，值得臨床推廣。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:137.

[2]陳天鐸，董晨明.納洛酮對(duì)心肺腦復(fù)蘇作用的評(píng)價(jià)[J].急診醫(yī)學(xué)，2000，9(1):5－7.

[3]徐叔云.臨床藥理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:71.

[4]黃世參，陳仕生.納洛酮治療肺性腦病的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，22(3):268－269.

[5]俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:584.