我院靜脈輸注藥學(xué)監(jiān)護(hù)的案例分析*

馬 迎，鄭萬(wàn)有，邢 麗，劉 梅

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

靜脈給藥以起效快、血藥濃度高、劑量準(zhǔn)確成為臨床搶救和治療的重要措施之一, 但隨著輸液品種增多，臨床用藥不規(guī)范及不合理使用現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,隨之而來(lái)的輸液并發(fā)癥和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。本院2008年起為此專設(shè)臨床藥師崗，對(duì)靜脈輸注處方醫(yī)囑進(jìn)行審核。

本院靜脈藥物配置藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容為：①正確的選藥：審察用藥指征、禁忌證、重復(fù)用藥情況；②正確的使用藥物：考查劑量、給藥途徑、給藥速度、溶媒、配伍禁忌；③評(píng)估藥物治療效果：記錄患者對(duì)藥物的反應(yīng)，分析可能影響療效的因素，如患者病理生理狀態(tài)、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)，評(píng)估和調(diào)整治療方案。3年來(lái)，通過(guò)對(duì)靜脈輸注處方醫(yī)囑的審核，發(fā)現(xiàn)存在一些靜脈不合理給藥現(xiàn)象?，F(xiàn)對(duì)醫(yī)囑審核工作中記錄的不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料和方法

1.1資料來(lái)源 資料來(lái)源于本院2008年1月—2010年12月,審核所有住院病人靜脈配置藥物醫(yī)囑處方,發(fā)現(xiàn)不合格處方211例。依據(jù)《中國(guó)藥典》、《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床藥理學(xué)》、藥品說(shuō)明書等有關(guān)資料,對(duì)輸液處方中配伍、溶媒、給藥劑量、給藥途徑、滴注速度、電腦錄入等情況進(jìn)行審核和分析[1]。

1.2統(tǒng)計(jì)方法 采用回顧性分析方法，按給藥方法不合理、藥物配伍禁忌、給藥劑量不合理、不對(duì)癥用藥或用藥指征控制不嚴(yán)、醫(yī)囑輸入不規(guī)范等不合理用藥進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)不同類型的藥物配伍禁忌也進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

不合理用藥分類、不同類型和藥物配伍禁忌統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1和表2。

3 不規(guī)范用藥情況分析

3.1給藥方法不合理 給藥方法不合理占不合格處方的2.49%，主要表現(xiàn)為給藥頻次和給藥途徑不合理。常見給藥頻次不合理主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上，如將時(shí)間依賴性藥物頭孢替唑1日的用量1次使用，這種給藥方式會(huì)造成患者瞬間血藥濃度過(guò)高引起不良反應(yīng)的幾率增多，且人為造成給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)，不能有效地發(fā)揮抗菌藥物的作用，造成耐藥性增加[2]；常見的給藥途徑不合理主要表現(xiàn)為將非靜滴的藥物改為靜滴使用，如維生素B1只能肌肉注射，不可靜脈滴注。

表1 不合理用藥分類統(tǒng)計(jì)

表2 配伍禁忌分類統(tǒng)計(jì)表

3.2藥物配伍禁忌 配伍不合理現(xiàn)象在這次統(tǒng)計(jì)中最為普遍，占不合格處方的53.85%。藥物之間的配伍合理與否，會(huì)影響到藥物的療效和治療的安全性，因此靜脈滴注藥物的配伍必須考慮藥物之間的相互作用。本院常見的不合理配伍有以下5種情況：①造成pH改變引起的配伍禁忌,在配伍禁忌中占的比例為26.54%；②導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變引起的配伍禁忌占31.07%；③聯(lián)用藥物不相溶占14.24%；④中西藥物配伍禁忌占24.27%；⑤藥理作用疊加占3.88%。例如：氨茶堿加入5%葡萄糖中輸注，氨茶堿為茶堿和乙二胺的復(fù)合物，pH約9.6，偏堿性，遇酸性物質(zhì)發(fā)生酸堿反應(yīng)析出茶堿沉淀[3]。維生素C 在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，具有很強(qiáng)的還原性，與胰島素合用影響胰島素活性失活，甚至使胰島素失效，導(dǎo)致體內(nèi)血糖不穩(wěn)定升高[4]。碳酸氫鈉加5%葡萄糖中，碳酸氫鈉在酸性條件下生成二氧化碳；中(長(zhǎng))鏈脂肪乳與氯化鉀混合，電解質(zhì)的陽(yáng)離子可以中和脂肪乳顆粒上磷脂負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互發(fā)生聚集最終導(dǎo)致水油分層[5]，脂溶性維生素與電解質(zhì)不能混合使用也是同樣原理。頭孢孟多與羥乙基淀粉大分子形成絡(luò)合物，產(chǎn)生沉淀；磷酸鹽存在于地塞米松、三磷酸腺苷、二磷酸糖及磷酸二氫鈉(作為藥液中的緩沖成分)等藥物中，混合糖電解質(zhì)中含有鈣離子，鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽生成鈣沉淀，因而混合糖電解質(zhì)不能與果糖二磷酸液混合。丙氨酰谷氨酰胺注射液與電解質(zhì)不相溶，直接混合輸注易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，改變組成結(jié)構(gòu)，須先與氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合穩(wěn)定后再與電解質(zhì)溶液配伍。香菇多糖為中藥注射液，成分復(fù)雜，與西藥聯(lián)用容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)形成絡(luò)合物，致藥效降低以及發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高。氨基酸己酸注射液和酚磺乙胺注射液都是凝血藥，氨基酸己酸注射液抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使其不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血作用，酚磺乙胺注射液增加血小板的數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和黏附性，縮短凝血時(shí)間，加速血塊收縮[1]，二者聯(lián)用作用于凝血機(jī)制多個(gè)環(huán)節(jié)，藥理作用疊加，易有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3給藥劑量不合理 正確的治療方案必須要有合適的劑量，藥物劑量過(guò)低，則難以達(dá)到治療效果；藥物劑量過(guò)高，則容易導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)，同時(shí)藥物的毒性會(huì)給患者身體造成傷害。常見的給藥劑量不合理主要表現(xiàn)為超劑量給藥；在5%葡萄糖注射液500 ml中加入2支復(fù)方維生素注射液，而藥品說(shuō)明書明確指出500 ml溶媒中只能加入1支。頭孢他啶對(duì)于一些重度感染，每次2 g，q 8 h，每日最大量為6 g，而對(duì)于65歲以上老年患者應(yīng)減至正常量的2/3～1/2，每日劑量應(yīng)不超過(guò)3 g。

3.4不對(duì)癥用藥或用藥指征控制不嚴(yán) 白蛋白是血漿中含量最多、分子最小、溶解度大、功能較多的一種蛋白質(zhì)。血漿膠體滲透壓的維持主要依靠血漿中的白蛋白，血漿白蛋白能與體內(nèi)許多難溶性的小分子有機(jī)物和無(wú)機(jī)離子可逆地結(jié)合形成易溶性的復(fù)合物，成為這些物質(zhì)在血液循環(huán)中的運(yùn)輸形式。白蛋白制劑的使用對(duì)享受醫(yī)保患者有嚴(yán)格的控制，但對(duì)非醫(yī)?；颊叽嬖诎椎鞍字苿┯盟幹刚骺刂撇粐?yán)的現(xiàn)象:有的患者一開始就不具備使用白蛋白的指征,有的患者其生化指標(biāo)已達(dá)到正常但還繼續(xù)使用,造成了醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重[6]。抗生素合理使用的建議：①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物;②對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者,不宜使用抗生素，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者可酌情選用抗生素，同時(shí)嚴(yán)格掌握抗生素使用的適應(yīng)證、禁忌證,密切觀察治療效果和不良反應(yīng)；③嚴(yán)格掌握抗生素聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；④制定個(gè)體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間和途徑[7]。

3.5醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤 醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤在日常醫(yī)囑審核工作中也常有發(fā)生，占不合理用藥的5.5%，主要是臨床醫(yī)師對(duì)藥物規(guī)格劑量不熟悉或工作時(shí)粗心造成的。常見的有：載體數(shù)量輸入錯(cuò)誤，開具的輸液規(guī)格和使用劑量不一致，如開具規(guī)格為100 ml，實(shí)際使用劑量為250 ml；用藥劑量輸入錯(cuò)誤，如欲開具奧硝唑劑量為0.5 g，而誤開為為5.0 g。

本院藥學(xué)監(jiān)護(hù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)時(shí), 注重藥物間的相互作用監(jiān)測(cè),盡量減少輸液中過(guò)多的聯(lián)合用藥。藥師要運(yùn)用藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)方面的知識(shí)，并結(jié)合患者因素、環(huán)境因素及用藥情況等作出綜合判斷。還應(yīng)考慮到不同患者使用同一種藥物不能采用相同的給藥方案，因同一種藥物在不同患者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程和參數(shù)各不相同。在今后工作中本院藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，建立藥學(xué)情報(bào)資料庫(kù)，實(shí)現(xiàn)檔案化管理；藥師把藥學(xué)信息通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)傳遞給用戶(藥學(xué)人員、醫(yī)生、護(hù)士和患者)，藥師在處理不合理醫(yī)囑時(shí)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),加大合理用藥知識(shí)的宣傳。藥師與醫(yī)生積極合作，參與藥療方案設(shè)計(jì)，提高藥物療效，減少不良反應(yīng)，提高患者的用藥依從性[8]。

1 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學(xué).第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:1

2 滕海龍.抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)狀及改進(jìn)措施．中國(guó)藥物濫用防治雜志，2007，13(1)：52

3 羅小勇.氨茶堿靜滴的不良反應(yīng).海南醫(yī)學(xué)，2010,21(6)：56

4 劉亞萍.糖尿病藥物的不良反應(yīng)分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008,24(19)：2982

5 酈堯旺，陳亞媚，朱光輝.靜脈滴注脂肪乳致不良反應(yīng)70例文獻(xiàn)分析.中國(guó)藥業(yè)，2010,19(17)：58

6 肖婷予.人血白蛋白的不良事件及原因分析.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2010，19(2)：132

7 龐洪衛(wèi).合理使用抗生素.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010,4(1)：125

8 鐘洪蘭.醫(yī)院信息系統(tǒng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù).現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(8)：144