間歇性心室預(yù)激的動(dòng)態(tài)心電圖診斷

楊麗紅，張 強(qiáng)#，喬 鵬，徐金義，吳志紅，楊曙艷，李桂俠

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科 鄭州 450014 2)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室鄭州450001 3)河南省人民醫(yī)院心功能科鄭州450003 4)河南省胸科醫(yī)院心電圖科鄭州450003 5)許昌市中心醫(yī)院心電圖科許昌461000

間歇性心室預(yù)激是各種原因引起的旁道前傳不應(yīng)期間歇性延長或阻滯性傳導(dǎo)中斷，近年來隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和成熟，其誤診率逐漸減少。2010年1月至11月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科對(duì)65例體表心電圖疑似心室預(yù)激的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例均為該院門診和住院患者，其中男35例，女30例，年齡16～75歲;既往有心慌、胸悶癥狀者23例，42例無明顯不適癥狀。

1.2 心電圖檢測(cè)方法 所有患者均用Marquette公司生產(chǎn)的MAC5000型數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，且對(duì)疑似心室預(yù)激(心電圖間歇顯示PR間期縮短，QRS波群寬大畸形，且QRS波群起始似有δ波)［1］者再采用北京美高儀公司生產(chǎn)的ECG/ABHOLTER12TOP檢測(cè)儀連續(xù)記錄24 h DCG。檢查結(jié)束后通過人機(jī)對(duì)話方式剔除偽差。①識(shí)別室性心律失常，進(jìn)行定量分析，同時(shí)統(tǒng)計(jì)其晝夜發(fā)生率(白晝6:00～22:00，夜間22:00～次日6:00)。觀察不同時(shí)期室性早搏的形態(tài)是否一致。②對(duì)DCG中顯示寬大畸形的QRS波者，應(yīng)注意其前是否有相關(guān)的P波，P-R間期是否固定且縮短，如同時(shí)伴有室性早搏，應(yīng)觀察其形態(tài)是否一致。其他分析按DCG要求。要求患者詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)的生活日記，以便分析癥狀與心電圖之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

65例體表心電圖疑似心室預(yù)激的患者通過24 h DCG檢查，有59例(90.8%)診斷為間歇性心室預(yù)激，6例(9.2%)為舒張晚期室性早搏。常規(guī)心電圖和24 h DCG見圖1。

圖1 一例患者常規(guī)與DCGⅡ、Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)

3 討論

間歇性心室預(yù)激是在同次或不同次的心電圖記錄中，心室預(yù)激的表現(xiàn)時(shí)有時(shí)無的現(xiàn)象，約47%的顯性預(yù)激綜合征患者存在間歇改變［1］，其基本機(jī)制是間歇或長期改變旁道與正常房室傳導(dǎo)性，從而改變心室預(yù)激的程度與正常激動(dòng)心室肌所占的成分。其形成和以下因素有關(guān):①運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可使50%的預(yù)激綜合征患者的心電圖表現(xiàn)正?；?。②自主神經(jīng)張力的變化是最常見的誘因。迷走神經(jīng)張力增高對(duì)房室結(jié)的傳導(dǎo)有顯著的抑制作用，可使預(yù)激程度增大，如睡眠時(shí)出現(xiàn)的預(yù)激、運(yùn)動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)的間歇性預(yù)激。③旁路的不應(yīng)期較長。多數(shù)旁路的不應(yīng)期相對(duì)長或其不應(yīng)期容易受其他因素的影響而變長，不應(yīng)期延長時(shí)容易發(fā)生旁路的傳導(dǎo)緩慢或傳導(dǎo)中斷，而使預(yù)激成為間歇性［1］。④旁路內(nèi)的隱匿性傳導(dǎo)。正常QRS波群連續(xù)出現(xiàn)時(shí)，提示旁道存在隱匿性傳導(dǎo)或蟬聯(lián)現(xiàn)象［2-3］，其可致預(yù)激旁道順向傳導(dǎo)功能喪失，這是預(yù)激伴心房顫動(dòng)時(shí)時(shí)而呈明顯預(yù)激，時(shí)而預(yù)激圖形消失的常見機(jī)制。⑤起搏點(diǎn)位置改變。心房激動(dòng)順序改變，常伴有P波形態(tài)和極性的改變，心房激動(dòng)點(diǎn)位于旁路的遠(yuǎn)側(cè)，或心房沖動(dòng)抵達(dá)旁路和房室結(jié)的相對(duì)時(shí)間關(guān)系發(fā)生變化都可能形成間歇性預(yù)激。⑥旁路的阻滯。由于房室旁道在進(jìn)入心室的過程中分成許多分支，使通過房室旁道順傳沖動(dòng)的波陣面與大面積心室肌細(xì)胞間可能出現(xiàn)“電阻抗不匹配”，無法使足量心室肌細(xì)胞興奮達(dá)閾值，因而無法激動(dòng)心室，導(dǎo)致房室旁道單向阻滯;當(dāng)刺激較強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)心室預(yù)激心電圖。如交替性心室預(yù)激［1］(按聯(lián)律稱其為心室預(yù)激二聯(lián)律)，易被誤診為室性早搏二聯(lián)律。心室預(yù)激伴房室阻滯時(shí)，其可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生于正常房室結(jié)或旁道，使心電圖復(fù)雜化。

不伴心率頻率變化的間歇性心室預(yù)激時(shí)P-R間期固定;而舒張晚期的室性早搏與其前正常P波發(fā)生部分融合，形成各種形態(tài)的室性融合波，故P-R間期不固定，有明顯動(dòng)態(tài)變化;因常規(guī)心電圖記錄時(shí)間短，P-R間期不固定的規(guī)律性不易表現(xiàn)。另外要結(jié)合病史進(jìn)行診斷，如年輕患者，無器質(zhì)性心臟病病史，有心慌發(fā)作史，更加支持間歇性心室預(yù)激。

該研究結(jié)果顯示:65例常規(guī)心電圖疑似心室預(yù)激的患者，有59例(90.8%)診斷為間歇性預(yù)激，6例(9.23%)為舒張晚期室性早搏。通過24 h DCG檢查提高了心室預(yù)激診斷率。因DCG記錄時(shí)間較常規(guī)心電圖時(shí)間長，充分顯示了心室預(yù)激的特點(diǎn)，使其診斷率增加，誤診率較少。

文獻(xiàn)［4］報(bào)道，旁路不應(yīng)期時(shí)限 ＜270 ms，快速室上性的激動(dòng)，沿旁路迅速下傳心室，可引起心室率過快，并有落入心室易損期的危險(xiǎn)。因此，間歇性心室預(yù)激可能是某些猝死的原因之一，故提高其診斷率有重要意義。

總之，DCG診斷間歇性心室預(yù)激有著12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖不可替代的作用，它可使常規(guī)心電圖難以記錄到的規(guī)律得到真實(shí)的記錄，是減少該病誤診的新方法。

［1］郭繼鴻，孫德鎖.室性早搏二聯(lián)律與預(yù)激二聯(lián)律［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14(1):73

［2］Lehmann MH，Derker S，Manmud R，et al.Linking:a dynamic electrophysiologic phenomenom in mercrocreentry circuits［J］.Circulation，1985，71(2):254

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［4］許原.食管心房調(diào)搏［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:111