蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期患者腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及顱內(nèi)壓預(yù)測*

安紅偉，盧昌均#，程 崗

1)柳州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科柳州545001 2)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科西安710032

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)內(nèi)、外科常見的危重病癥，而腦血管痙攣(cerebral vascular spasm，CVS)是SAH患者極具危害性的一種并發(fā)癥［1］。CVS常誘發(fā)顱高壓(intracranial hypertension，ICH)，導(dǎo)致遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損和腦梗死，是SAH患者致死和致殘的重要原因之一［2］。防治CVS除早期使用尼莫地平等措施外，還可采用腰穿放腦脊液或腦脊液置換術(shù)減輕后遺癥狀［3］。作者對柳州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室2007年1月至2010年6月收治的60例SAH患者行動(dòng)態(tài)經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)監(jiān)測，根據(jù)SAH急性期腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)的相關(guān)變化，評估腦脊液置換預(yù)防CVS的效果并無創(chuàng)預(yù)測ICP。

1 對象與方法

1.1 研究對象 60例SAH患者全部為發(fā)病24 h內(nèi)入院，經(jīng)臨床、頭顱CT及腰穿證實(shí)，均符合SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，其中男32例，女28例，年齡18～75(54.0±14.8)歲。入院后行腦血管造影檢查45例，發(fā)現(xiàn)病變者36例，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤29例、動(dòng)靜脈畸形6例、煙霧病1例，余9例原因不明。60例中表現(xiàn)為頭痛、嘔吐45例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹8例，意識(shí)障礙5例，肢體抽搐(癲癇發(fā)作)2例。分為腦脊液置換組和非置換組各30例，治療方案及每次腰椎穿刺均由本人或其授權(quán)人簽署知情同意書。病程1周內(nèi)若有死亡病例即剔除，隨后補(bǔ)充相應(yīng)病例。

1.2 TCD檢測方法 TCD檢測采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9數(shù)字化經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，2 MHz脈沖式探頭，所有患者均于入院第1、3、5和7天行床旁TCD檢測，記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的TCD參數(shù)，取平均值。記錄的參數(shù)有:收縮期峰血流速度(systolic velocity，vs)、舒張期末血流速度(diastolic velocity，vd)、平均血流速度(mean velocity，vm)及搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)。vm=vs/3+2 ×vd/3，PI=(vs－vd)/vm?？紤]到腰椎穿刺的安全性，若TCD檢測出現(xiàn)“收縮峰”或“振蕩血流”頻譜改變則一律不予腰穿檢查，排除該病例。

1.3 ICP測量方法 TCD檢測后立即行腰椎穿刺，穿刺成功后接腦壓管測腦脊液壓力，依此作為ICP。若存在 ICH［所測 ICP≥2.667 kPa(20 mmHg)］，測壓完成后快速靜脈滴注甘露醇降顱壓。60例SAH急性期患者共行174次腰椎穿刺檢查，其中置換組114次，非置換組60次，依ICP范圍分為:正常ICP組(5 mmHg≤ICP＜15 mmHg)26例次;輕度ICH組(15 mmHg≤ICP＜20 mmHg)81例次;中度ICH組(20 mmHg≤ICP＜40 mmHg)67例次。

1.4 治療方法 2組SAH患者均絕對臥床休息4～6周，均給予相同劑量尼膜同片(30 mg/次，3次/d)口服預(yù)防CVS。腦脊液置換組術(shù)前1 h應(yīng)用脫水劑降顱壓，TCD檢測完成后立即行腰穿測初壓，然后行腦脊液置換:用5 mL注射器抽取生理鹽水5 mL緩慢注入椎管內(nèi)，保留5 min后緩慢回抽5 mL，如此反復(fù)注入、抽吸，直至血性腦脊液顏色變?yōu)榈奂t色，一般重復(fù)6～10次，最后鞘內(nèi)注入地塞米松5 mg。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔、意識(shí)改變，術(shù)后去枕平臥6 h，首日住院發(fā)病12 h后即進(jìn)行置換，隨后隔日1次，視患者病情及腦脊液顏色是否黃變決定置換次數(shù)，一般為3～4次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)。2組一般資料的比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，2組不同時(shí)間點(diǎn)TCD各參數(shù)的比較應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，ICP預(yù)測應(yīng)用多重線性回歸分析，2組CVS發(fā)生率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料和TCD各參數(shù)比較 2組一般資料比較見表1。2組不同時(shí)間點(diǎn)TCD各參數(shù)比較見表2～5。

表1 2組患者一般資料比較(n=30)

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)vs比較(n=30)cm/s

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)vm比較(n=30)cm/s

表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)vd比較(n=30)cm/s

表5 2組不同時(shí)間點(diǎn)PI比較(n=30)cm/s

2.2 2組急性期CVS發(fā)生情況比較 置換組CVS發(fā)生率為 16.7%(5/30)，低于非置換組［46.7%(14/30)］，χ2=6.239，P=0.012，且程度較輕，無重度CVS發(fā)生。

2.3 多重線性回歸分析結(jié)果 以PI為解釋變量，以ICP為反應(yīng)變量，建立線性回歸方程:ICP(單位mmHg)=4.666+15.246 × PI(F=93.275，P ＜0.001;R2=0.352)。應(yīng)用該回歸方程對ICP進(jìn)行預(yù)測，與實(shí)際ICP比較，預(yù)測差值在5 mmHg內(nèi)者占85.6%(149/174)。

3 討論

TCD診斷SAH后CVS特異性高達(dá)97%～100%。目前預(yù)防和治療CVS的主要藥物為鈣離子拮抗劑。除藥物治療外，腦脊液置換、引流也被證明是有效預(yù)防和治療CVS的方法［5-6］，已廣泛應(yīng)用于臨床。

該研究在對SAH患者常規(guī)應(yīng)用尼膜同預(yù)防CVS的基礎(chǔ)上對觀察病例再施予腦脊液置換術(shù)，通過TCD動(dòng)態(tài)觀察SAH急性期患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化，評估腦脊液置換術(shù)預(yù)防CVS的效果。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析顯示2組患者病程不同時(shí)間點(diǎn)vs、vm及vd差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間效應(yīng)及交互效應(yīng)vs差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血流速度隨病程呈逐漸增快趨勢，這與CVS多發(fā)生于SAH后2～3 d，7～10 d達(dá)高峰的發(fā)展規(guī)律基本一致。置換組血流速度第5天達(dá)高峰，第7天稍有減慢，而非置換組第7天達(dá)高峰;置換組CVS發(fā)生率低于非置換組且多為輕度痙攣，而非置換組多為中重度痙攣，可見，腦脊液置換可有效降低SAH患者急性期CVS的發(fā)生率，減輕痙攣程度。腦脊液置換能盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，刺激腦脊液分泌，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，新分泌出來的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，減少了臨床CVS的發(fā)生率。

在前期研究中，作者應(yīng)用TCD對初期ICH患者的 ICP 進(jìn)行了無創(chuàng)預(yù)測［7-9］，與一些國外學(xué)者［10-11］的研究結(jié)果類似，充分肯定了TCD進(jìn)行無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的可靠性與準(zhǔn)確性。該研究建立了回歸方程對SAH急性期患者的ICP進(jìn)行預(yù)測，與實(shí)際ICP比較，預(yù)測差值在5 mmHg內(nèi)者占85.6%，接近前期研究中應(yīng)用TCD對顱內(nèi)感染患者ICP的預(yù)測結(jié)果［8］，稍差于對腦出血患者ICP的預(yù)測結(jié)果［9］。

綜上所述，SAH急性期腦血流速度呈增快趨勢，腦脊液置換可有效減輕CVS;TCD可較為準(zhǔn)確地?zé)o創(chuàng)預(yù)測SAH急性期患者的ICP。

［1］Schmidt U，Bittner E，Pivi S，et al.Hemodynamic management and outcome of patients treated for cerebral vasospasm with intraarterial nicardipine and/or milrinone［J］.Anesth Analg，2010，110(3):895

［2］Nishiguchi M，Ono S，Lseda K，et al.Effect of vasodilation by milrinone，a phosphodiesterase III inhibitor，on vasospastic arteries after a subarachnoid hemorrhage in vitro and in vivo:effectiveness of cisternal injection of milrinone［J］.Neurosurgery，2010，66(1):158

［3］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:42

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1996，12(5):281

［5］Klimo P Jr，Kestle JR，MacDanald JD，et al.Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2004，100(2):215

［6］沈家安，李東波，楊濤，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期病因?qū)W診斷和治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(2):169

［7］安紅偉，王群，陸兵勛，等.經(jīng)顱多普勒對顱內(nèi)壓和腦灌注壓的預(yù)測價(jià)值［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，42(2):350

［8］安紅偉，袁惠娟，王群，等.經(jīng)顱多普勒對顱內(nèi)感染患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的預(yù)測價(jià)值［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20(3):194

［9］安紅偉，王群，陸兵勛，等.經(jīng)顱多普勒對腦出血患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的預(yù)測研究［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33(11):661

［10］Steiner LA，Czosnyka M，Sherman R，et al.Estimation of critical closing pressure and cerebral perfusion pressure using transcranial Doppler［J］.Br J Anaesth，2003，90(3):396

［11］Edouard AR，Vanhille E，Le Moigno S，et al.Non-invasive assessment of cerebral perfusion pressure in brain injured patients with moderate intracranial hypertension［J］.Br J Anaesth，2005，94(2):216