食管癌3種放療方式的療效比較

李建成，劉 迪，陳明強，王捷忠，陳俊強，錢飛宇，陳 誠，張和平，潘建基

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州350014)

放療是食管癌的主要治療手段之一，但傳統(tǒng)常規(guī)放療的療效多年來無明顯提高，5年生存率僅8% ～16%［1］，治療失敗的主要原因為局部未控和復發(fā)。如何提高食管癌的放療療效一直是個難題。三維適形放療(3DCRT)和調(diào)強放療(IMRT)是近年來開展的新技術(shù)，不僅可使靶區(qū)受到精確劑量照射，而且可以保護周圍正常組織，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。作者對117例采用不同放療方式的食管癌患者的臨床療效進行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年3月至2010年5月我院經(jīng)病理證實的初治食管癌117例，均為鱗癌。其中常規(guī)放療組38例，3DCRT組32例，IMRT組47例。3組患者的詳細臨床資料見表1。

1.2 放療方法 常規(guī)放療患者在模擬機下定位設(shè)野，射野長度包括腫瘤病灶及上下3 cm，寬度左右0.5～1 cm，前后0.5～1 cm。頸段及胸上段放療者，加做雙鎖骨上預(yù)防照射。3DCRT和IMRT患者則采用CT模擬定位，掃描范圍從C2～L4，層厚5 mm，層距5 mm。靶區(qū)的勾畫需2位醫(yī)生共同進行，腫瘤靶區(qū)(GTV)包括食管壁增厚＞0.5 cm的腫瘤，食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結(jié)短徑＞0.5 cm和＞1 cm的縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);臨床靶區(qū)(CTV)包括原發(fā)灶及其前后左右0.5～0.8 cm，上下3 cm的組織;計劃靶區(qū)(PTV)主要考慮擺位誤差和靶區(qū)移動，一般在CTV外放0.5 cm。放療劑量為 1.8 ～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，總劑量 60.0～66.0 Gy。整個療程為6周。全部患者均順利完成治療。

表1 3組患者臨床資料比較 例

1.3 觀察指標及評價標準 近期療效評價采用萬鈞等［2］1989年提出的食管癌放療后近期療效評價標準。放療期間出現(xiàn)的正常組織急性反應(yīng)按RTOG急性放射性損傷分級標準評價［3］。

1.4 隨訪結(jié)果 通過住院、門診復查，電話等方法獲取隨訪信息。末次隨訪時間為2010年5月，隨訪時間為9～26個月，中位隨訪時間13個月。常規(guī)放療組失訪2例，隨訪率為94.7%;3DCRT組失訪2例，隨訪率為93.8%;IMRT組失訪1例，隨訪率為97.9%。失訪按死亡計算。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用PASW 18.0進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 常規(guī)放療組、3DCRT組和IMRT組有效率(CR+PR)分別為 92.1%、96.9%、91.5%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.966，P=0.617)。

2.2 生存率 常規(guī)放療組、3DCRT組、IMRT組1年生存率分別為 77.9%、87.5%、86.7%(χ2=3.287，P=0.193);2 年生存率分別為 38.6%、55.1%、57.7%(χ2=3.109，P=0.211)。

2.3 疼痛緩解率 3DCRT組+IMRT組總疼痛緩解率為 90.9%(10/11)，常規(guī)放療組為84.6%(11/13)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.216，P=0.642)。

2.4 急性放射性損傷 常規(guī)放療組、3DCRT組和IMRT組的急性放射性損傷情況見表2。

表2 3組急性放射性損傷比較

3 討論

食管癌是我國常見腫瘤之一，其發(fā)生率和死亡率均居我國第4位。臨床上確診的患者多數(shù)屬于中晚期，根治手術(shù)難以進行。病理結(jié)果顯示90%以上的食管癌為鱗癌，其對放射線較敏感，故放療是目前食管癌主要的、有效的和安全的治療手段，臨床上80%的患者主要靠放療或其他綜合治療緩解癥狀或延長生存期［4］。但多年來食管癌常規(guī)分割放療后的生存率沒有明顯提高［1］。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院1980年總結(jié)的3 798例食管癌患者放療后的5年生存率僅8.4%［5］。由于常規(guī)放療受食管周圍重要器官如脊髓、肺等的放射耐受性的限制，靶區(qū)劑量很難提高，局部未控和復發(fā)成為其治療失敗的主要原因。而局部未控和復發(fā)主要原因是靶區(qū)漏照、劑量不足以及劑量均勻性差等原因。3DCRT、IMRT等精確放療使腫瘤區(qū)域劑量分布高且均勻，同時減少了靶區(qū)周圍正常組織受照射容積及劑量。2008年Fenkell等［6］曾對10例食管癌患者的治療計劃進行分析和劑量學研究，認為3DCRT技術(shù)能夠在不增加全肺平均劑量的前提下有可能使食管受照劑量增加5～10 Gy，腫瘤局部控制率提高15%～25%。

作者對我院給予常規(guī)放療、3DCRT、IMRT等3種放療方法的食管癌患者進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組近期療效無明顯差異，這是由于在短期內(nèi)3組患者大部分均達到CR、PR。綜合國內(nèi)大量報道，食管癌5年生存率一般為5%～9%。國內(nèi)文獻報道500例食管癌患者常規(guī)放療1年生存率為71.9%［7］。近年來國內(nèi)報道食管癌常規(guī)放療1、2、3、4年的生存率分別為49.1%、41.1%、30.4%、22.3%［8］。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)放療組、3DCRT組、IMRT組患者的1年生存率分別為 77.9%、87.5%、86.7%;2 年生存率分別為38.6%、55.1%、57.7%，3DCRT、IMRT 具有一定的優(yōu)勢。

本組病例各種放療毒副反應(yīng)在常規(guī)放療與精確放療間均有明顯差異。3DCRT組+IMRT組放射性食管炎發(fā)生率比常規(guī)放療組高，可能與劑量分布及食管受照射體積不同有關(guān)，3DCRT組和IMRT組腫瘤局部劑量高，因此食管局部反應(yīng)較重，但周圍正常器官劑量顯著降低，對正常組織的保護性好;而常規(guī)放療組雖然放射性食管炎發(fā)生率較低，但腫瘤局部劑量分布不均勻，且周圍正常器官保護性差。在治療中，鼓勵患者進食柔軟的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，適當給予黏膜保護劑，這樣便可有效減少放射性食管炎的發(fā)生，對無法避免者，可預(yù)防性消炎、止痛，以提高患者的放療耐受性。除食管黏膜外，其他正常組織在精確放療中均得到較好保護，骨髓抑制3DCRT組+IMRT組較常規(guī)放療組較輕，這是由于3DCRT組+IMRT組腫瘤適形性好，脊髓受量低，因此血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)較輕;而常規(guī)放療組的脊髓受量高，因此血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)較重。在食管癌的放療中，肺組織往往會受到一定劑量的照射，造成不同程度的放射損傷。3DCRT和IMRT能降低放射性肺炎的發(fā)生率，減少肺組織受量，提高靶區(qū)劑量的均一性［9］。本研究結(jié)果顯示，放射性肺炎發(fā)生率 IMRT組 +3DCRT組比常規(guī)放療組輕。3DCRT和IMRT技術(shù)的優(yōu)勢在于通過對適形野的設(shè)計來實現(xiàn)高劑量區(qū)的分布與靶體積在三維空間上的形狀一致，而靶區(qū)以外的組織劑量迅速下降，以達到提高腫瘤局部照射劑量和腫瘤各部位照射劑量分布的均勻性，同時有效保護周圍正常組織器官。

綜上所述，3DCRT和IMRT能提高食管癌的臨床療效，并減輕患者的放射性損傷。說明新技術(shù)理論上有優(yōu)勢，在臨床上也確實能減少放射性損傷，提高療效，但由于本組病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，不能更好地顯現(xiàn)出精確放療的優(yōu)越性，兩者作為腫瘤治療的新技術(shù)還有待于進一步的長期前瞻性研究證實。

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