妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)處理的體會(huì)

殷美琴

妊娠合并子宮肌瘤臨床并不少見(jiàn)。子宮肌瘤是婦女最常見(jiàn)的盆腔腫瘤，好發(fā)于生育年齡，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率約為5%。約占妊娠的0.3% ～7.2%，隨著生育年齡的推遲及超聲診斷的普及，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1］?，F(xiàn)將我院2007年7月至2010年7月共40例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤挖除進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下:

資料與方法:

1.一般資料:40例妊娠合并子宮肌瘤患者作為觀察組，年齡26-35歲，平均29.4歲，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。40例妊娠未合并子宮肌瘤，僅行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦同期資料作為對(duì)照組，年齡23-36歲，平均28.7歲，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。

2.肌瘤部位與類型:術(shù)前B超證實(shí)肌瘤存在的30例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤存在同時(shí)行肌瘤挖除的10例，單發(fā)肌瘤18例，多發(fā)肌瘤12例，漿膜下肌瘤20例，肌壁間肌瘤30例，粘膜下肌瘤2例，直徑均大于4 cm，最大徑8 cm。

3.方法:均在連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒、胎盤娩出后，縫合子宮切口后，觀察組用催產(chǎn)素10 U～20 U在肌瘤周圍或基底部注射，按摩子宮使瘤體界面變清，隨之行肌瘤剔除術(shù)。漿膜下、黏膜下肌瘤有蒂的在其附著處剪斷，將肌瘤摘除，無(wú)蒂者及肌壁間肌瘤沿肌瘤縱軸切開(kāi)假包膜，以組織鉗牽拉剝出肌瘤，采用邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創(chuàng)面出血，也可用止血帶穿過(guò)內(nèi)上方闊韌帶無(wú)血管區(qū)，阻斷子宮動(dòng)脈血供。瘤窩分兩層連續(xù)縫合(進(jìn)針盡量兜到瘤窩底)以免出血，再漿肌層連續(xù)褥式包埋縫合粗糙面，以防術(shù)后組織粘連。其余手術(shù)過(guò)程同對(duì)照組。術(shù)后除常規(guī)縮宮素20 u每日靜滴共3天外，立即予米索前列醇200 ug q6h po(首劑加倍)共1200 ug。

結(jié) 果

無(wú)一例發(fā)生產(chǎn)后大出血，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時(shí)間與正常剖宮產(chǎn)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮復(fù)舊及惡露持續(xù)時(shí)間比較

討 論

子宮肌瘤屬雌、孕激素依賴性良性腫瘤，妊娠終止后體內(nèi)激素水平低落，肌瘤有所縮小。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤的處理 原則上應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、位置、患者的年齡以及患者的生育需求等情況綜合考慮，并本著患者及家屬知情同意的原則選擇處理方法。目前對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤是否剔除有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為妊娠期間子宮肌壁間血供豐富，術(shù)中易出血，加之肌瘤與周圍界限不清，增加手術(shù)難度，而且肌瘤產(chǎn)后一般可縮小，故剖宮產(chǎn)時(shí)先不處理。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，與單行剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤的出血量增加不多，手術(shù)難度另也無(wú)明顯增加，如留下子宮肌瘤不處理，可影響子宮縮復(fù)，盆腔感染機(jī)會(huì)也有所增加。該觀點(diǎn)認(rèn)為即使直徑＞5 cm的大型子宮肌瘤也可做肌瘤剔除手術(shù)，并認(rèn)為這樣可使90%的單發(fā)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免術(shù)后再次手術(shù)［2-4］。近年來(lái)研究顯示，若剖宮產(chǎn)時(shí)不切除肌瘤，近期將影響子宮收縮及縮復(fù)，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染;遠(yuǎn)期因肌瘤的生長(zhǎng)、出血、腹痛等癥狀加重，還增加育齡婦女再次手術(shù)機(jī)會(huì)。要注意的是利用超聲檢查確定肌瘤的大小、位置及胎盤的位置，產(chǎn)前確定分娩方式，一旦確定剖宮產(chǎn)要做好輸血準(zhǔn)備，大的肌瘤為確保手術(shù)視野，可選擇腹壁縱切口。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量?jī)山M無(wú)差異，這說(shuō)明妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤切除術(shù)并不增加術(shù)中出血量，對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)無(wú)不良影響。隨著麻醉技術(shù)的日益提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷完善，對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的患者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。筆者認(rèn)為對(duì)以下情況不宜剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤挖除:產(chǎn)婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，以及一些特殊部位的肌瘤:闊韌帶內(nèi)、近宮角部、宮頸部位、子宮直腸窩，另外直徑＜4cm肌瘤，產(chǎn)后多逐漸縮小，不必挖除。隨著手術(shù)方式改進(jìn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤同時(shí)行核除術(shù)是安全可行的，不增加患者痛苦，但術(shù)者技術(shù)熟練，醫(yī)院具備輸血及急救條件，術(shù)前需與患者及家屬做好充分溝通，剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除并沒(méi)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，消除了年輕婦女帶瘤生活的心里負(fù)擔(dān)和壓力，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷，降低二次手術(shù)率，剖宮產(chǎn)時(shí)剔除肌瘤是安全的。

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社2000:1824.

2 張曉沁.剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)肌瘤剔除術(shù)臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志;1984.19(2):78.

3 張玲.李輝.楊中華.妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)肌瘤的合理處理研究［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2005，15(3):65.

4 林俊.剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)常見(jiàn)婦科腫瘤的處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):271.