經(jīng)皮撬撥復位聯(lián)合空心螺紋釘內(nèi)固定治療跟骨骨折32例

周萬山 程吉強

跟骨是足弓重要組成部分，是一種較為常見的跗骨骨折，大多由交通事故傷、運動傷或者高處墜落傷所致。因暴力較大，常波及距下關節(jié)，跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，故治療困難，傳統(tǒng)療法常不理想，預后較差。如處理不當，將會帶來嚴重功能障礙。我院自2009年1～2011年6采用經(jīng)皮撬撥復位聯(lián)合空心螺紋釘內(nèi)固定治療跟骨骨折患者32取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1.一般資料:跟骨骨折患者64例，其中男41，女23例，年齡28～70歲，平均47歲。隨機分為觀察組和對照組各32，骨折后均在傷后7～14天進行手術。按照致傷原因分車禍39例、高處墜落傷14例、平地跌傷8例、其他不明原因3例。合并腰椎骨折1例，骨盆骨折1例。其中左側跟骨骨折28例，右側跟骨骨折36例，其臨床主要表現(xiàn)為:查體可見足底扁平、畸形，局限性壓痛，跟部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，不能行走，且跟骨橫經(jīng)較健側增寬，所有病例均給予踝關節(jié)正位、斜位、側位或者跟骨軸位 X線拍片，同時給予CT檢查。按 Sanders分 型:Ⅱ型30例，Ⅲ型26例，Ⅳ型8例。上述所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，兩組患者在性別、年齡、致病原因、臨床表現(xiàn)以及麻醉方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法:術前對患者均常規(guī)行跟骨側、軸位x線片及CT平掃，必要時行三維重建檢查。患肢石膏或支具臨時固定，配合局部冰敷，給予消腫以及鎮(zhèn)痛藥物等對癥治療，并且根據(jù)術前X光片及CT檢查結果測量B6hler角、Gissane角，判定骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型，做好術前規(guī)劃。對照組給予患者空心螺紋釘內(nèi)固定治療。觀察組給予患者經(jīng)皮撬撥復位聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療，方法如下:所有患者均取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術使用氣囊止血帶，不用電刀，患者取健側臥位，屈膝90度，由助手把持小腿，術者以雙手拇指推足心，一手握前足，另一手持針尾向足底用力擠壓，手掌緊扣跟骨兩側，以糾正其增寬畸形及側方移位。X線透視下復位滿意后，根據(jù)骨折類型選取進針點，經(jīng)C臂機透視顯示大部分畸形已矯正，作0.5 cm縱形切口，將斯氏針從切口上端向前方電鉆鉆入跟骨，利用斯氏針杠桿撬撥作用，再由跟骨結節(jié)結后上緣正中兩側各插入一枚直徑3.5斯氏針至骨折線附近，將塌陷關節(jié)面撬起，直到足部結節(jié)關節(jié)角外形恢復。同時由跟骨結節(jié)結后上緣正中插入一枚直徑2.5 mm針至塌陷關節(jié)面下，撬起關節(jié)面，從跟骨后下緣斜向上用2～3枚4.5 mm的空心螺紋釘固定骨折塊。術畢拔出斯氏針及導針，無菌敷料包扎針尾，縫合切口，石膏托固定患足于跖屈位。術后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素及脫水藥物治療，3周后拆除石膏后，根據(jù)復查X線片，復查骨折愈合情況，進行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，骨性愈合后予拔除斯氏針，踝關節(jié)遵循主動、漸進、增強的原則進行功能鍛煉，術后12～14周復查X線片，骨折完全愈合后方可完全負重行走。詳細記錄肝功能、腎功能、血常規(guī)、血型、凝血測定、心電圖、X線及CT等。

3.評價標準:參照Maryland足部功能評分標準，按疼痛程度、膝關節(jié)功能、步態(tài)、穩(wěn)定程度以及活動范圍等進行綜合評分。優(yōu) ＞90分，良60～90，差60分以下。

4.統(tǒng)計學分析:采用SPSS 12.0軟件，對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，總有效率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

經(jīng)隨訪，兩組患者的臨床療效比較，按Maryland足部功能評分，觀察組優(yōu)良率為100%，對照組優(yōu)良率為75%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較

討 論

跟骨骨折容易導致跟骨長度縮短、高度降低，寬度增加、距下關節(jié)不平整，距骨傾斜角縮小或者消失，跟骨軸側向成角，Bdhler角減小、消失以及反角Gissane角縮小或者增大，這些均對患者造成了足弓塌陷，影響了患者足部的整體外形和力學穩(wěn)定［1-2］。跟骨骨折治療的主要目的是為了恢復距下關節(jié)的對位關系和跟骨結節(jié)關節(jié)角維持正常的足弓高度和負重關系以及盡量恢復關節(jié)面的平整。目前臨床上多數(shù)采用切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，導致患者出現(xiàn)距下關節(jié)或者鄰近關節(jié)的疼痛、足跟內(nèi)翻、足跟變寬等一系列后遺癥。采用經(jīng)皮撬撥復位及空心螺釘內(nèi)固定，對于關節(jié)面塌陷或分離不明顯的跟骨骨折，在撬撥及手法擠壓復位的同時能夠部分恢復關節(jié)面的平整。經(jīng)皮撬撥復位聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，縮短傷后手術時間，固定可靠，不做傳統(tǒng)切口的廣泛皮下剝離，既有效避免了原有切口易產(chǎn)生感染、不愈合、壞死或者損傷腓腸神經(jīng)、腓骨長、短肌腱等風險，又符合微創(chuàng)治療原則，對跟骨的血運破壞小，對軟組織干擾也較小，可進一步減少創(chuàng)傷和麻醉時間，縮短骨折愈合時間。空心螺釘?shù)募訅汉洼^強的把持作用，可以很好地維持復位效果，且骨折愈合后取出，不易松動變形，不易繼發(fā)塌陷。經(jīng)結合治療隨訪，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，臨床療效顯著。

1 劉鵬，王成斌.撬撥復位聯(lián)合空心釘固定治療跟骨骨折25例［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(47):107.

2 倪明，梅炯，俞秀茂，等.經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定聯(lián)合替代骨填充治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(6):401-404.