諾和銳聯(lián)合胰島素泵治療2型糖尿病并膿毒癥的療效觀察

段俊華，李成乾

(1勝利石油管理局測井醫(yī)院，山東東營257096;2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

感染是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是急性嚴(yán)重代謝紊亂的常見誘因，嚴(yán)重的感染可進展為膿毒癥，造成全身高代謝狀態(tài)和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率高。因此，在控制膿毒癥的同時盡快控制血糖是糖尿病合并膿毒癥的首要治療措施。2009年1月～2010年12月本文采用諾和銳聯(lián)合胰島素泵持續(xù)皮下注射能較好地模擬生理胰島素分泌模式，迅速控制血糖，臨床療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的2型糖尿病(T2DM)合并膿毒癥患者50例。糖尿病診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);膿毒癥診斷符合2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并排除:糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、嚴(yán)重心肝腎功能不全及風(fēng)濕免疫性疾病。將患者隨機分為2組:胰島素泵持續(xù)皮下輸注諾和銳組(CSⅡ組)25例，男9例、女16 例，年齡(68.4±11.6)歲，糖尿病病程(17.3±6.9)年，BMI(25.3± 2.1)kg/m2，HbA1c(9.8±1.6)%;呼吸道感染10例、泌尿系感染9例、足部感染6例。常規(guī)人胰島素多次皮下注射組(MSⅡ組)25例，男7例、女18 例，年齡(64.7±7.2)歲，糖尿病病程(19.0± 1.9)年，BMI(25.9± 1.9)kg/m2，HbA1c(9.2±1.8)%;呼吸道感染9 例、泌尿系感染11例、足部感染5例。兩組患者臨床資料具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后常規(guī)檢查血、尿常規(guī)等，應(yīng)用抗生素前留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，體溫超過38℃時抽取血培養(yǎng);入院后先經(jīng)驗性抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果回報后，再根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物。根據(jù)感染部位同時給予相應(yīng)對癥治療。兩組患者胰島素治療前停用原先服用的降糖藥物，常規(guī)行糖尿病教育及飲食控制。CSⅡ組采用便攜式胰島素泵(美敦力508型、712型)經(jīng)皮下持續(xù)泵入諾和銳(門冬胰島素，丹麥諾和諾德公司);未用過胰島素者，胰島素初始劑量為0.5 U/(kg·d);已應(yīng)用胰島素者，起始劑量為所用胰島素劑量×0.8。胰島素總量的50%作為基礎(chǔ)量，分為3～5個不同時段持續(xù)泵入，50%作為餐前大劑量，按三餐分配。根據(jù)血糖情況調(diào)整基礎(chǔ)量和餐前大劑量。MSⅡ組給予三餐前30 min皮下注射諾和靈R和睡前皮下注射諾和靈N(丹麥諾和諾德公司)，根據(jù)血糖情況調(diào)整各時點用量。分別觀察每日五點血糖(空腹、三餐后2 h、凌晨3點)，記錄每日胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時間及低血糖發(fā)生頻率;觀察兩組患者體溫異常時間、白細(xì)胞(WBC)異常時間、C-反應(yīng)蛋白(CRP)下降水平、抗生素使用時間及住院天數(shù)。血糖控制以空腹血糖(FPG)＜7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)＜10 mmol/L為預(yù)期目標(biāo)，穩(wěn)定2 d視為達(dá)標(biāo)。低血糖反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜3.9 mmol/L和(或)有典型的臨床癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖控制情況比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 見表2。

表1 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

表1 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與MSII組比較，△P ＜0.01

組別 n FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后血糖達(dá)標(biāo)時間(d)胰島素用量(U/d)低血糖發(fā)生率(次/例)CSⅡ組 25 11.7±2.6 6.4±0.3* 16.1±2.7 8.2±1.7* 5.1±2.4△ 36.7±9.2△ 0.7±0.4△MSⅡ組 25 10.9±2.4 6.5±0.4* 15.2±2.1 8.5±1.4*7.2±2.1 44.3±10.1 1.0±0.3

表2 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較(±s)

注:與 MSⅡ組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n 體溫異常例數(shù) 緩解時間(d)異常例數(shù) 緩解時間(d)WBC CRP下降水平(mg/L)抗生素使用時間(d)住院天數(shù)(d)CSⅡ組 25 21 5.1±2.3* 18 6.0±2.0* 34.6±7.2＊＊ 8.3±2.6* 11.5±1.8*MSⅡ組 25 19 6.7±2.0 16 7.5±2.1 28.7±5.6 10.5±3.3 12.9±2.3

3 討論

感染是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重的感染會導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，其發(fā)生率約為2.7%。膿毒癥可引起全身高代謝狀態(tài)和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、MODS等，導(dǎo)致糖尿病病死率的增加。研究表明，積極降糖治療可降低T2DM并發(fā)膿毒癥患者的病死率，有利于改善預(yù)后［1］。因此，在有效控制感染的同時迅速控制血糖是治療T2DM并發(fā)膿毒癥的關(guān)鍵。

胰島素泵作為強化降糖治療的最有效方法之一，能最大限度地模擬正常胰島β細(xì)胞分泌模式，更有利于胰島素的充分吸收而持久穩(wěn)定地發(fā)揮降血糖作用。諾和銳(門冬胰島素注射液)是速效胰島素類似物，皮下注射后5～15 min快速起效，皮下吸收變異性小，45 min達(dá)藥效高峰，更有利于控制餐后高血糖，作用持續(xù)時間為3～5 h，與基礎(chǔ)量疊加作用少，較少引起低血糖，比傳統(tǒng)普通短效胰島素時間—作用曲線更接近生理，具有更快、更強、更全面的降糖作用［2］。

有研究表明，胰島素泵持續(xù)皮下注射速效胰島素類似物在療效、安全性及方便性方面明顯優(yōu)于多次皮下胰島素注射［3］。本研究表明，CSⅡ與MSⅡ治療均能有效降低T2DM伴膿毒癥患者的血糖，但CSⅡ治療血糖達(dá)標(biāo)時間、平均胰島素用量、低血糖發(fā)生率均明顯低于MSⅡ治療。提示速效胰島素類似物諾和銳與胰島素泵聯(lián)合應(yīng)用更有利于迅速控制高血糖，降低高血糖毒性作用，平均胰島素用量更少，低血糖發(fā)生率更低，進而有效地改善了胰島β細(xì)胞功能及胰島素抵抗，預(yù)防和延緩了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高了患者的生活質(zhì)量和治療依從性。本研究結(jié)果還顯示，與MSⅡ組相比，CSⅡ組T2DM伴膿毒癥患者體溫異常時間、WBC異常時間、抗生素使用時間及住院天數(shù)均明顯縮短。提示良好的血糖控制有利于膿毒癥的控制。研究表明，胰島素強化治療可明顯降低TNF-α、IL-6等炎性因子水平，從而發(fā)揮抗炎效應(yīng)［4］。CRP是一種急性細(xì)菌性感染的敏感指標(biāo)，也是預(yù)測發(fā)生T2DM的獨立危險因素［5］，CSⅡ治療可以明顯降低CRP水平，改善胰島素抵抗，具有抗炎作用［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者炎癥控制后CRP水平均顯著下降，但CSⅡ組CRP下降水平更明顯，提示CSⅡ治療對糖尿病炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用更顯著。

綜上所述，諾和銳聯(lián)合胰島素泵能迅速、有效地降低2型糖尿病合并膿毒癥患者的血糖水平，而且胰島素用量少，低血糖發(fā)生率低，明顯改善炎癥后機體反應(yīng)水平和免疫狀態(tài)，縮短了體溫及WBC異常時間，減少了抗生素使用時間，縮短了患者的住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得有條件的醫(yī)院推廣使用。

［1］閆爽，崔新河，封泉，等.2型糖尿病并發(fā)膿毒癥的臨床特點及胰島素泵治療的臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29(9):796-799.

［2］陳慧萍，牟新，周旦陽.胰島素泵持續(xù)輸注諾和銳強化治療2型糖尿病并繼發(fā)性磺脲類藥物失效的療效研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):288-290.

［3］Radermecker RP，Scheen AJ.Continuous subcutaneous insulin infusion with short-acting insulin analogues or human regular insulin:efficacy，safety，quality of life，and cost-effectiveness［J］.Diabetes Metab Res Rev，2004，20(3):178-188.

［4］王弋，許國根，吳錦鴻，等.全身炎癥反應(yīng)綜合征患者胰島素強化治療對血清炎癥介質(zhì)的影響［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，5(1):36-38.

［5］Barzilay JI，Abraham L，Heckbert SR，et al.The relation of markers of inflammation to the development of glucose disorders in the elderly:the cardiovascular health study［J］.Diabetes，2001，50(10):2384-2389.

［6］方堃，呂肖鋒.短期胰島素泵強化治療對2型糖尿病患者血清C-反應(yīng)蛋白水平的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2008，8(1):82-83.