基底動(dòng)脈尖綜合征臨床及影像學(xué)特征分析

姜 華 李支援

1）山東東明縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東明 274500 2）山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 菏澤 274000

基底動(dòng)脈尖是指以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)5條血管交叉的部位，由2條大腦后動(dòng)脈、2條小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端形成一個(gè)“干”字形結(jié)構(gòu)?；讋?dòng)脈尖綜合征（top of the basilar artery syndrome，TOBS）是指上述血管的任何2條以上血管閉塞所導(dǎo)致的臨床上以意識(shí)障礙、瞳孔異常和眼球運(yùn)動(dòng)障礙為典型表現(xiàn)的一組臨床綜合征［1-2］。由于許多病人伴有較為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，單從臨床表現(xiàn)做出準(zhǔn)確診斷往往有一定困難。隨著影像學(xué)的發(fā)展，特別是核磁共振成像成像技術(shù)的成熟，臨床對(duì)于TOBS的認(rèn)識(shí)有了較大進(jìn)步?，F(xiàn)將我科近年來(lái)收治的TOBS患者的臨床及影像學(xué)資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來(lái)源于我科2006－03～2010－07收治的36例急性TOBS患者，所有患者于入院時(shí)均經(jīng)腦CT檢查，排除顱內(nèi)出血性疾病，并于72h內(nèi)給予了腦MRI檢查，結(jié)合1995年第四次腦血管病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。男22例，女14例；年齡46～78歲，平均（66±10.1）歲。

1.2 危險(xiǎn)因素 主要危險(xiǎn)因素包括高血壓30例，糖尿病22例，高血脂癥20例，其中高血壓＋糖尿?。哐Y8例，高血壓＋糖尿病12例，高血壓＋高脂血癥10例，糖尿?。咧Y2例。腦卒中史6例，冠心病19例，吸煙18例，飲酒12例。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 首發(fā)癥狀：頭暈10例，眩暈2例，意識(shí)障礙14例（其中1例為一過(guò)性意識(shí)障礙），視物模糊5例，復(fù)視3例，惡心和（或）嘔吐2例。其中7例伴有肢體癱瘓。

1.3.2 主要癥狀：意識(shí)障礙21例，其中重度昏迷3例，中度昏迷4例，昏睡10例，嗜睡4例。頭暈14例，眩暈4例，視物模糊7例，復(fù)視4例，惡心和（或）嘔吐11例，嘔吐咖啡樣物7例，肢體癱瘓（包括四肢癱）22例。

1.3.3 主要體征：眼球運(yùn)動(dòng)異常共有22例，其中單眼瞼下垂10例，雙眼瞼下垂4例，單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大4例，上視困難3例，一個(gè)半綜合征1例，分離性斜視4例；視野缺損12例；不自主運(yùn)動(dòng)1例，偏側(cè)中樞性癱瘓13例，四肢中樞性癱瘓9例，共濟(jì)失調(diào)7例；偏身感覺(jué)障礙10例；去皮質(zhì)強(qiáng)直3例。

1.4 影像學(xué)檢查 本組所有患者與入院時(shí)均給予了腦CT常規(guī)掃描，采用64排螺旋CT。隨后于72h內(nèi)給予腦MRI掃描，采用美國(guó)GE公司1.5T超導(dǎo)核磁共振成像儀，應(yīng)用常規(guī)SE序列，T1WI：TR 1963ms，TE 20.8ms；T2WI：TR 3360 ms，TE 104ms；T2FLAIR TR 8402ms，TE 123ms；DWI：TR 6000ms，TE 106ms。均給予軸位、矢狀位成像掃描。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

2.1.1 腦CT檢查：發(fā)病后24h內(nèi)腦CT檢查30例，4例（13.3%）發(fā)現(xiàn)異常；發(fā)病24h后檢查6例，4例（66.7%）異常。主要表現(xiàn)為枕葉片狀低密度灶3例，丘腦低密度灶2例，小腦低密度灶2例，枕葉和丘腦低密度灶1例。

2.1.2 腦MRI檢查：本組所有患者腦 MRI檢查均有異常，表現(xiàn)為同時(shí)累及多個(gè)部位的多發(fā)性腦梗死，累及部位包括雙側(cè)丘腦、枕葉、小腦、中腦以及顳葉內(nèi)側(cè)面。其中丘腦、枕葉、小腦、中腦、顳葉內(nèi)側(cè)面梗死5例，丘腦、枕葉、小腦、中腦梗死14例，中腦、丘腦、枕葉梗死5例，丘腦、枕葉、小腦梗死6例，枕葉、中腦、小腦梗死3例，枕葉、顳葉、小腦梗死2例，丘腦、小腦梗死1例。另外，16例累及腦橋，4例累計(jì)胼胝體壓部，3例累及側(cè)腦室旁。受累部位多寡依次為：枕葉35例（97.2%），丘腦31例（86.1%），小腦31例（86.1%），中腦27例（75.0%），腦橋16例（44.4%），顳葉5例（13.9%），胼胝體4例（11.1%），側(cè)腦室旁3例（8.3%）。典型 TOBS的MRI圖像見(jiàn)圖A～圖L。

圖1 典型TOBS MRI圖像

為一女性患者，55歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，繼之意識(shí)不清10h入院，24h后行腦MR檢查，確診為T(mén)OBS。顯示病灶累及中腦及雙側(cè)丘腦、小腦、枕葉，腦橋上部亦受累。A～C為T(mén)2FLAIR軸位；D～F為T(mén)2WI軸位；G、H為T(mén)2WI矢狀位；I～L為DWI軸位

2.2 治療和預(yù)后 本組患者入院后均給予了抗血小板聚集、脫水降顱壓、活血化瘀、腦保護(hù)等綜合治療措施，其中2例符合超早期溶栓條件給予了r－tpA溶栓治療，1例溶栓成功，未留有神經(jīng)功能缺損；1例無(wú)效。36例患者死亡8例，病死率22.2%。生存27例患者均留有不同程度的后遺癥，其中16例后遺癥嚴(yán)重，生活不能自理，11例生活能自理。

3 討論

TOBS是一種嚴(yán)重的后循環(huán)梗死，臨床上以意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常為主要特點(diǎn)。本組患者首發(fā)癥狀以意識(shí)障礙為最多，共14例（38.9%），其中有1例為一過(guò)性意識(shí)障礙。在病程中，7例患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，其發(fā)生機(jī)制考慮與中腦上端的被蓋部及丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、腦室周圍灰質(zhì)受損有關(guān)。頭暈為第2位的首發(fā)癥狀，共10例（27.8%），病程中共有14例出現(xiàn)了頭暈，這也符合后循環(huán)缺血性損傷。體征中以眼瞼下垂和瞳孔異常（散大）最為多見(jiàn)（14例，占38.9%），且共同出現(xiàn)，均符合動(dòng)眼神經(jīng)損傷的特點(diǎn)；另外有3例出現(xiàn)上視困難，1例表現(xiàn)為一個(gè)半綜合征，4例呈現(xiàn)分離性斜視。共22例（61.1%）患者出現(xiàn)了眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔異常。眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔的異常與損傷了動(dòng)眼神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、中腦被蓋及后聯(lián)合、腦橋側(cè)視中樞、紅核內(nèi)側(cè)和背側(cè)有關(guān)。肢體癱瘓也較常見(jiàn)共有22例（61.1%）；（包括偏癱13例和四肢癱9例）；這可能與中腦大腦腳損傷有關(guān)。本組患者視野缺損12例（33.3%），這與單側(cè)或雙側(cè)大腦后動(dòng)脈缺血致相應(yīng)的枕葉視覺(jué)中樞受損有關(guān)。偏側(cè)感覺(jué)障礙10例（27.8%）；共濟(jì)失調(diào)7例（19.4%）。實(shí)際上意識(shí)障礙和肢體癱瘓掩蓋了部分患者的感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)的臨床能表現(xiàn)，因此二者并不能分別代表本綜合征感覺(jué)纖維損傷和小腦損傷的實(shí)際比例。本組病例還有3例去皮質(zhì)強(qiáng)直和1例不自主運(yùn)動(dòng)，前者與中腦嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)，后者可能與丘腦腹外側(cè)核損傷有關(guān)。另外有文獻(xiàn)報(bào)道［1］TOBS還可以出現(xiàn)中腦幻覺(jué)，本組病例沒(méi)有觀察到這種現(xiàn)象，也有人認(rèn)為該幻覺(jué)并非TOBS所特有，可能與額葉功能障礙有關(guān)。

早期腦CT掃描并不能發(fā)現(xiàn)本病的特征性病變部位，特別是24h內(nèi)，本組30例在24h內(nèi)行腦CT檢查，僅4例（13.3%）發(fā)現(xiàn)異常；6例于24h后行CT掃描，結(jié)果4例（66.7%）發(fā)現(xiàn)異常病灶。因此超早期腦CT檢查對(duì)TOBS的診斷敏感性較低，由于后顱窩的骨性偽影，中腦和小腦部位的異常在CT掃描時(shí)也難以發(fā)現(xiàn)，也使得CT掃描的敏感性降低［3］。腦MRI檢查，特別是DWI的應(yīng)用，對(duì)于早期確診TOBS具有較高的特異性和敏感性。本組病例所有患者腦MRI均有特征性表現(xiàn)，陽(yáng)性率為100%，其中DWI比T2WI更為敏感和準(zhǔn)確。從病灶的分布上來(lái)看，枕葉受累最為常見(jiàn)（97.2%），其次為丘腦、小腦，均占86.1%，中腦占75.0%，有44.4%累及腦橋，顳葉內(nèi)側(cè)受累僅占13.9%，還有部分病例累及到了胼胝體（11.1%）和側(cè)腦室旁（8.3%）。這種病灶部位的差異性與血管解剖的變異、梗死的病因、側(cè)枝循環(huán)的建立有關(guān)。

從本組資料來(lái)看，TOBS的預(yù)后有別于一般腦梗死，其病死率為22.2%（8例），8例患者均為嚴(yán)重昏迷患者，腦MRI檢查也均累及中腦和丘腦，說(shuō)明累及中腦和丘腦的患者預(yù)后不良。留有嚴(yán)重后遺癥的患者，其影像學(xué)檢查顯示病變累及的部位多且范圍大，說(shuō)明病變累及的部位和范圍也決定著病人的預(yù)后。

綜上所述，TOBS患者的臨床表現(xiàn)具有后循環(huán)缺血的特征，且意識(shí)障礙較為多見(jiàn)。早期行腦 MRI檢查對(duì)于確診TOBS具有重要價(jià)值，其中DWI可以更好地顯示受累病灶的位置。受累部位和范圍決定著病人的病情和預(yù)后。

［1］Caplan LR.“Top of the basilar”syndrome［J］.Neurology，1980，30：72－79.

［2］Mehler MF.The rostral basilar artery syndrome：diagnosis，etiology，prognosis［J］.Neurology，1989，39：9－16.

［3］王宏偉，丁長(zhǎng)偉，楊軍浩 .基底動(dòng)脈尖綜合征的CT表現(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，13：436－437.