鄭 楠,白曉玲,許 波,曹艷華,呂鳳秀,晁玉瑾
新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒時期嚴(yán)重威脅生命的急癥,是新生兒,尤其早產(chǎn)兒死亡的重要原因。其起病癥狀不典型,一旦發(fā)生,病情進(jìn)展快,病死率高。隨著早產(chǎn)兒搶救技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒生存率增加,NEC發(fā)生率有增加趨勢。文獻(xiàn)報道,NEC占新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院患者的1%~8%;在極低出生體重兒 (VLBW)中,2%~5%發(fā)生NEC。本文總結(jié)分析了筆者所在醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持與預(yù)防NEC發(fā)生的關(guān)系。
1.1 一般資料 將2006-01~2009-12筆者所在醫(yī)院NICU收治的日齡≤24 h,出生體重≤2000 g,無嚴(yán)重的先天性異常的早產(chǎn)兒86例作回顧性分析。其中男47例,女39例;胎齡28~36周,≤32周21例,≤34周32例,≤36周33例;出生體重 800~1 000 g 2 例,1 001~1 500 g 32 例,1 501~2 000 g 52例。其中,自然分娩61例,剖宮產(chǎn)25例;宮內(nèi)窘迫12例,臍帶繞頸l0例,胎盤異常8例;母親合并妊高癥18例,合并糖尿病5例,診斷新生兒呼吸窘迫綜合征18例,應(yīng)用鼻塞式CPAP輔助呼吸26例。
1.2 方法 在鼻塞式CPAP呼吸支持、維持血糖及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,抗感染,及時改善腸道微循環(huán)、微生態(tài)療法等治療的基礎(chǔ)上,重點采用下列方法:
1.2.1 喂養(yǎng)方式 無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、能耐受胃腸道喂養(yǎng)者盡早開始喂養(yǎng)。出生體重>1000 g、病情相對穩(wěn)定者可于出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息,應(yīng)用CPAP輔助通氣者適當(dāng)延遲開始喂養(yǎng)時間至24~48 h。喂養(yǎng)方式的選擇依據(jù)吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度并盡可能選擇經(jīng)口喂養(yǎng)(51例),采用奶瓶或滴管喂養(yǎng),不能耐受者予微量喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)(35例),期間輔以非營養(yǎng)性吸吮;液量及熱卡不足部分予腸外靜脈營養(yǎng)支持,均選用周圍靜脈采用全合一的方式輸入。
極低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)/低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期微量喂養(yǎng),10~20 ml/kg·d的奶量均勻分成 6~8次,早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng),奶液不稀釋。如能耐受則逐漸加量,大約在5~7 d內(nèi)加到20 ml/kg·d。在穩(wěn)定一生長期應(yīng)循序漸進(jìn)地增加奶量,以不超過20 ml/kg·d為宜,增加的奶量均勻分成6~8次/d,視耐受情況增加1次/1~2 d,大多至出院時喂養(yǎng)量可達(dá) 180~200 ml/kg·d。
1.2.2 喂養(yǎng)不耐受及其處理 在增加奶量時,需特別注意觀察有無喂養(yǎng)不耐受,其主要表現(xiàn)有:①嘔吐,腹脹或伴有腸型;②殘余奶,胃液增多或含膽汁(胃內(nèi)殘余奶量或胃液量超過上次喂養(yǎng)量的1/2或持續(xù)喂養(yǎng)時超過1 h的量);③排便不暢;需灌腸通便;④腸鳴音減弱。處理方法為暫停喂養(yǎng)、減量或改變喂養(yǎng)方式,呼吸機(jī)輔助通氣時特別注意胃腸道減壓,胃腸減壓1次/2 h;出生2~3 d,積極協(xié)助排出胎便;若癥狀仍存在,需攝腹部平片,觀察胃管位置,并除外NEC。通過放置的胃管觀察胃內(nèi)殘留物量及性狀,并同時根據(jù)腸鳴音正常與否決定下一次是否喂養(yǎng)或喂養(yǎng)量,如吸出前一次喂養(yǎng)量的1/3以內(nèi),可以注回或棄掉,勿需更換喂奶方案;如超過1/2,應(yīng)停奶1~3次,延長喂奶間隔時間甚至禁食,同時盡可能給予非營養(yǎng)性吸吮;如腸鳴音減弱,予微量喂養(yǎng) (0.5~1 ml/kg·次,間隔4~6 h)刺激胃腸道功能成熟,待腸功能恢復(fù)再逐漸增加奶量。
1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于每天同一時間、同一嬰兒秤稱體重,記錄達(dá)到全腸道營養(yǎng)的時間,記錄NEC發(fā)生的情況,比較喂養(yǎng)不耐受組與正常喂養(yǎng)組(對照組)生長發(fā)育指標(biāo)。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,結(jié)果用t檢驗。
86例體重<2000 g的早產(chǎn)兒中,無1例發(fā)生NEC;出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受者35例,發(fā)生率為40.7%。見表1。
表1 兩組喂養(yǎng)方式的監(jiān)測指標(biāo)(±s)
表1 兩組喂養(yǎng)方式的監(jiān)測指標(biāo)(±s)
與對照組比較,*P<0.05
達(dá)到全腸道營養(yǎng)時間(d)喂養(yǎng)不耐受組 35 12.6±3.8* 12.4±3.2對照組 51 17.1±3.2 11.9±2.8組別 n 平均體重增長(g/kg·d)
NEC的病因目前認(rèn)為與早產(chǎn)、窒息、感染、高滲奶方喂養(yǎng)等因素導(dǎo)致腸壁不同程度的缺氧缺血并繼發(fā)腸內(nèi)細(xì)菌感染有關(guān)。開奶后新生兒不合理喂養(yǎng),如滲透濃度太高、奶量增加太快被認(rèn)為是NEC發(fā)生的重要原因[1]。早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育不成熟,胃腸黏膜屏障薄弱,胃酸少,腸道乳糖酶活力低,胃內(nèi)容物滯留、發(fā)酵,產(chǎn)生有害化學(xué)介質(zhì),加之腸道菌群建立延遲,極易導(dǎo)致腸道功能紊亂繼而引發(fā)NEC[2]。
筆者認(rèn)為,預(yù)防NEC的發(fā)生重點應(yīng)放在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)上,強(qiáng)調(diào)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是醫(yī)療行為,引起NICU所有醫(yī)護(hù)人員重視。在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問題上,盡管盡早開奶已達(dá)成共識,腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸道功能的成熟,然而過快的奶量體積的增加如超過早產(chǎn)兒消化道的適應(yīng)能力,會造成消化不良、腹脹、腸黏膜滲透性增高,胃腸動力障礙加劇,使早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的危險性增加[3]。胃腸道喂養(yǎng)聯(lián)合腸外靜脈營養(yǎng)支持則可以幫助患者渡過轉(zhuǎn)化期的危險階段,實現(xiàn)到穩(wěn)定-生長期的平穩(wěn)過渡。同時,對于極低出生體重兒,轉(zhuǎn)化期的微量喂養(yǎng)方式以促進(jìn)胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)為目標(biāo),可以有效促進(jìn)胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng),增加奶量不大于20 ml/kg·d時,不會引起喂養(yǎng)不耐受甚至NEC的發(fā)生。非營養(yǎng)性吸吮則有助于促進(jìn)胃腸動力和胃腸功能的成熟;促進(jìn)新生兒胃腸激素和胃酸的分泌,幫助消化;改善早產(chǎn)兒的生理行為,增加安靜睡眠時間,減少激惹和能量消耗,加快臨床恢復(fù)。
綜上所述,在生命體征平穩(wěn)的情況下,應(yīng)盡可能早地開始經(jīng)口喂養(yǎng),不能耐受者予微量喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng),并注意給予非營養(yǎng)性吸吮;呼吸機(jī)輔助通氣時特別注意胃腸道減壓;出生2~3 d,積極協(xié)助排出胎便;如出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受如殘余奶、胃液增多、胃內(nèi)咖啡樣物、嘔吐、腸鳴音減弱等癥狀時,應(yīng)停奶1~3次,延長喂奶間隔時間甚至禁食,并根據(jù)胃內(nèi)容物排空情況及腸鳴音正常與否決定逐漸恢復(fù)胃腸喂養(yǎng)。經(jīng)口喂養(yǎng)既可以鍛煉早產(chǎn)兒的吸吮吞咽功能,又可以刺激胃腸激素分泌,促進(jìn)胃腸道成熟,同時輔以合理的腸外營養(yǎng)支持過渡,對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育,減少NEC的發(fā)生有較好的促進(jìn)作用。
[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.192.
[2]邵肖梅.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點及喂養(yǎng)[J].中國實用兒科雜志,2000,(15)12:715-717.
[3]李祿全,余加林,官曉清.影響新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)后的危險因素分析[J].中國實用兒科雜志,2004,19(3):165-167.