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    宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素及其對預(yù)后的影響

    2011-06-08 02:00:54王菊英王華偉周思維丁恒黎
    實用醫(yī)藥雜志 2011年1期
    關(guān)鍵詞:肌層盆腔生存率

    王菊英,王華偉,周思維,丁恒黎

    宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后密切相關(guān),手術(shù)前對患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的評估對制定治療方案及其預(yù)后判定極為重要。本文回顧性分析筆者所在醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)后隨訪到的321例患者的臨床資料,以探討宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征對預(yù)后的影響,為宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測及治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 321例為筆者所在醫(yī)院2000-01~2005-05收治的隨訪資料完整的宮頸癌患者,均經(jīng)病理確診證實。年齡24~72歲,中位年齡45歲;FIGO標(biāo)準(zhǔn),Ⅰb期120例,Ⅱa期152例,Ⅱb期 49例;鱗癌 267例,腺癌35例,其它 19例;組織分化高、中、低分別是41例、153例和127例;均接受廣泛全子宮切除加淋巴結(jié)清除術(shù)。

    1.2 方法 查閱原始病歷記錄,根據(jù)文獻(xiàn)采集資料[1-4],包括:①年齡、臨床分期、腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織分化、肌層浸潤深度、主骶韌帶浸潤、切緣腫瘤殘留、宮體浸潤、血管癌栓、術(shù)前放/化療;②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征:陽性、陰性、轉(zhuǎn)移個數(shù)、組數(shù)、體積、是否腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

    1.3 隨訪情況 隨訪從手術(shù)日開始,隨訪時間3~60個月,中位隨訪時間42個月,隨訪截止到2010-05-31,死亡為終點事件。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 單因素計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,多因素分析采用Logistic回歸,Kaplan-Meier法作生存分析,Log Rank檢驗,水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素 單因素分析與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)聯(lián)的因素是:臨床分期、組織分化、肌層浸潤深度、主骶韌帶浸潤、宮體浸潤和血管癌栓(表1)。進(jìn)一步將以上6個因素納入多因素Logistic回歸分析,保留中方程中的協(xié)變量是臨床分期、組織分化和肌層浸潤深度(表2)。

    2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后 在321例患者中,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 75例, 占 23.37%,1、3、5年生存率分別是 93%、79%和64%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移246例,1、3、5年生存率分別是98%、93%和 89%,差異有顯著統(tǒng)計意義,Log Rank(Mantel-Cox)χ2=26.110,P=0.000(圖1)。

    表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的臨床特征

    2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征與預(yù)后 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)組數(shù)越多、體積越大、有腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年累計生存率較低(表3,圖2、3、4、5)。

    表2 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多元Logistic回歸結(jié)果

    圖1 有、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者累計生存曲線(Kaplan-Meier法)

    表3 75例宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征與預(yù)后的關(guān)系

    圖2 淋巴結(jié)不同轉(zhuǎn)移個數(shù)累計生存曲線(Kaplan-Meier法)

    圖3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同組數(shù)累計生存曲線(Kaplan-Meier法)

    3 討 論

    相關(guān)研究顯示臨床分期、組織分化程度、組織學(xué)類型、腫瘤體積、肌層浸潤深度等對判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定價值。本組資料單因素分析證明:臨床分期、組織分化、肌層浸潤深度、主骶韌帶浸潤、宮體浸潤和血管癌栓與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián)性,多因素分析證明:臨床分期越晚、組織分化越低、肌層浸潤越深者,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大,支持相關(guān)研究結(jié)果[4,5]。

    圖4 不同淋巴結(jié)大小累計生存曲線(Kaplan-Meier法)

    圖5 有、無腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累計生存曲線(Kaplan-Meier法)

    宮頸癌的手術(shù)范圍和淋巴結(jié)廓清的程度是臨床爭論熱點。如果術(shù)前或術(shù)中能夠?qū)α馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險正確評估,可以使患者接受規(guī)范的治療。理論上講對沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可以不行常規(guī)的盆腔淋巴結(jié)清掃,以減少手術(shù)創(chuàng)傷,否則會使患者接受過度的治療,影響日后生活質(zhì)量,對確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行根治性清掃,否則,會使患者錯失最佳治療時機而影響日后生存期。但問題是如何判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否,術(shù)中快速冰凍切片是臨床常用的方法,但由于淋巴結(jié)可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移如果取材不適,冰凍切片診斷的敏感性和特異性降低,常常出現(xiàn)漏診和誤診。本文結(jié)果有如下顯示:臨床分期(Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb)每提高1個級別,發(fā)生轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢增加1.935倍(or=1.935,95%CI:1.103-3.394,P=0.021),組織分化(高、中、低)降低1個級別,轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加1.958倍 (or=1.958,95%CI:1.127-3.403,P=0.017), 肌層浸潤深度>2/3 者轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢是≤2/3者的3.956倍 (or=3.956,95%CI:2.187-7.158,P=0.000),由此提示淋巴轉(zhuǎn)移與臨床分期、組織分化程度和宮頸深肌層浸潤密切相關(guān)。如宮頸癌臨床分期較晚、病理組織分化較低,術(shù)中發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤時,提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高,應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的廣泛全宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),以保證系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃及足夠的宮旁切除范圍,術(shù)后應(yīng)補充放療以改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的預(yù)后。

    宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測預(yù)后的獨立危險因素[6],宮頸癌患者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后明顯下降[7]。相關(guān)研究結(jié)果表明:有、無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率分別為67.8%和 95.4%(P<0.05)[4];宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、1個陽性,≥2個陽性者的5年生存率分別是94.70%和84.0%和50.0%,淋巴結(jié)<1.5 cm和≥1.5 cm者的5年生存率分別是84.62%和47.36%[8];腹主淋巴結(jié)陰性和陽性者的5年生存率分別為70.8%和47.4%,單、雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是79%和50%[9]。本文資料顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)和組數(shù)越多、體積越大、有腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年累計生存率較低;1枚、2~10枚、>10枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是78.6%、70.7%和40.0%(P=0.011);單、多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率分別是78.6%和55.3%;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)<1.5 cm和≥1.5 cm者5年生存率為71.2%和48.7%;有無腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是72.1%、28.6%,與以上相關(guān)研究結(jié)果基本相同。因此,宮頸癌預(yù)后的評估應(yīng)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)、組數(shù)、體積、部位等,要提高早期宮頸癌生存率,關(guān)鍵是要重視淋巴結(jié)陽性患者手術(shù)治療的徹底性。子宮頸癌不單單盆腔淋巴結(jié)播散,而且有腹主動脈旁淋巴結(jié)播散的傾向,對腹主淋巴結(jié)腫大可疑轉(zhuǎn)移者,有必要同時切除腹主動脈旁淋巴結(jié)[10]。

    綜上所述,宮頸癌患者臨床分期晚、組織分化低、肌層浸潤≥2/3時,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加,預(yù)后評估和治療方案的確立應(yīng)充分考慮這些因素。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差,尤其應(yīng)對多個、多組、體積較大、雙側(cè)、腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者高度重視。

    [1]胡文惠,楊 梅,趙 玲.宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素及預(yù)后分析[J].海 南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(5):475-477,481.

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    [10]劉龍陽,陳惠禎.子宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性及其臨床意義[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2010,20(1):44-47.

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