重癥監(jiān)護患者肋骨骨折合并臟器損傷的護理

丁 會

肋骨骨折是臨床上比較常見的胸部損傷，單純而且較輕的肋骨骨折患者在普通病房就可收治，如合并顱腦等重要器官損傷時就必須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房綜合治療。現(xiàn)將治療過程中的護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2009-06～2010-06筆者所在科共收治胸部外傷、肋骨骨折56例。其中男40例，女16例；男女之比約為2.5∶1。年齡17～69歲，平均43歲。在單純的肋骨骨折中，如若合并血、氣胸（其發(fā)生率高達75%以上）后果較為嚴(yán)重，如觀察搶救不及時，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡（其最常見的合并癥見表1）。多根多處肋骨骨折時前后端失去支持，局部胸壁塌陷、軟化，嚴(yán)重時影響呼吸功能產(chǎn)生反常呼吸，導(dǎo)致肺功能下降而出現(xiàn)呼吸功能不全或呼吸衰竭。常見致傷原因分析見表2。

1.2 輔助檢查確診 經(jīng)普通X線檢查，CT檢查確診是否存在肋骨骨折，通過CT的VRT三維重建確定是哪根肋骨骨折。

1.3 臨床治療 單根或單處肋骨骨折主要是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。相鄰多根多處肋骨骨折重點：①保持氣道通暢，防治休克；②軟化胸壁急救時暫時用厚敷料和胸帶加壓包扎局部，控制反常呼吸運動；③開放性骨折須手術(shù)治療，合并血氣胸者需做閉式胸膜腔引流。

1.4 結(jié)果 56例患者55例病情得到控制并轉(zhuǎn)入普通病房，經(jīng)過跟蹤調(diào)查此55例患者治愈后均健康出院。1例合并重癥腦損傷患者搶救無效死亡。

表1 56例肋骨骨折合并癥

表2 56例肋骨骨折的致傷原因

2 護 理

2.1 與其他重癥患者一樣要注重生命體征即：“VIP”[5]V：Ventilation（通氣）、I：infusion（灌注）、P：pulsation(監(jiān)測)

2.1.1 通氣 保證患者有效地通氣，足夠的潮氣量及氧氣吸入。迅速清理口腔異物杜絕誤吸的發(fā)生，必要時行氣管切開術(shù)或氣管插管術(shù)進行輔助呼吸。

2.1.2 灌注 應(yīng)及時建立有效的靜脈通道，以保證液體及用藥。對合并創(chuàng)傷性濕肺患者，輸液速度不宜過快，以20～30滴/min為宜，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭。

2.1.3 監(jiān)測 嚴(yán)密觀察病情病化，根據(jù)臨床及各項檢查指標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做好搶救準(zhǔn)備。及時測量血壓、脈率、呼吸，心泵功能并做好記錄。

2.2 合并損傷的護理

2.2.1 固定 對于重癥的脊柱四肢損傷的患者，及時的固定可避免損傷后的再損傷，從而減輕患者的疼痛，也有利于對患者的護理。

2.2.2 搬運 正確的搬運可以防止加重?fù)p傷而減輕疼痛，搬運不僅限于運送患者的路上，也包括住進監(jiān)護室后，如：進行各項檢查、翻身擦背等。

2.3 相關(guān)護理要點 建議取半臥位，可有利于痰液的排出。病情較輕的，應(yīng)鼓勵患者咳嗽，并協(xié)助患者排痰，以減少胸壁震動引起疼痛。對意識不清，痰多粘稠，咳痰無力，老弱或不合作的小兒，可用鼻氣管吸引。吸痰管在氣管內(nèi)刺激患者咳嗽，能使肺泡或細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物排至支氣管或氣管內(nèi)，便于吸引。吸引時間一般以10～15 s/次為宜。氣管內(nèi)分泌物不易吸出或患者病情危重時，則需要做氣管內(nèi)插管，患者能夠吸入經(jīng)過濕化的氧氣，利于分泌物的吸引，且隨時可以做人工呼吸。對老年重癥、嚴(yán)重呼吸機能障礙、肺水腫、肺不張、呼吸困難、高度缺氧者，應(yīng)行氣管切開，這樣便于吸引和使用呼吸機。氣管切開后應(yīng)經(jīng)常濕化，在吸引前經(jīng)氣管導(dǎo)管壁注入少量無菌鹽水，既可刺激患者咳嗽，又能稀釋痰液，如配合使用超聲霧化效果更好。

2.4 護理觀察 ①觀察患者的疼痛情況：傷后或術(shù)后其受傷部位均會出現(xiàn)不同程度的疼痛，但如果疼痛難忍或由疼變成麻木甚至痛覺完全消失，要引起高度重視，這是神經(jīng)功能障礙的變現(xiàn)，應(yīng)及時通報醫(yī)師；②觀察胸部呼吸運動有無改變：是變得淺慢了還是深快了，要及時仔細(xì)的觀察，避免反常呼吸的發(fā)生，并應(yīng)在出現(xiàn)上述情況時及時告知醫(yī)師，及時搶救；③密切觀察皮下氣腫及縱隔氣腫的演變，記錄氣腫延伸范圍，如氣腫蔓延迅速，查找氣腫來源，采取措施予以控制；④嚴(yán)密觀察病情病化：根據(jù)臨床及各項檢查指標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做好搶救準(zhǔn)備；及時測量血壓、呼吸、脈搏，并做好記錄（出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)給予氧氣吸入，流量為2～4 L/min并做好記錄，當(dāng)呼吸衰竭時，應(yīng)加壓給氧或應(yīng)用人工輔助呼吸）。

2.5 常見并發(fā)癥的護理

2.5.1 皮下氣腫及縱隔氣腫 皮下氣腫及縱隔氣腫是肋骨骨折中比較常見的并發(fā)癥，診斷首先取決于影像學(xué)的檢查，明確診斷后關(guān)鍵還是在于臨床對策和護理干預(yù)，如若皮下氣腫范圍較大時應(yīng)在氣腫邊緣做標(biāo)記并配合醫(yī)師穿刺抽氣。

2.5.2 氣胸和胸腔積液[1]氣胸時予以胸腔閉式引流，存在大量胸腔積液時，在B超下定位穿刺抽取胸腔積液。

2.5.3 心理干預(yù) 患者一般會表現(xiàn)出焦慮、煩躁，甚至出現(xiàn)恐懼感，說明各項治療、護理操作及手術(shù)的必要性和安全性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)的時間及預(yù)后，關(guān)心體貼患者，幫助患者樹立信心，配合治療[3]。此患者情緒低落，做好心理疏導(dǎo)，防止抑郁癥的發(fā)生。因此及時的解釋并讓患者對自己的病情有充分的了解，告知患者有效并積極的配合治療往往會達到事半功倍的效果的。

3 討 論

胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成，是胸部創(chuàng)傷中最常見，而其合并血、氣胸的發(fā)生率高達75%，后果較嚴(yán)重，如觀察搶救不及時，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。護理上應(yīng)具有高度的責(zé)任心，敏銳的觀察能力，熟練的搶救技術(shù)，仔細(xì)觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理就能防止病情惡化?；颊咝那榫o張，護士應(yīng)主動與患者交流，簡單介紹治療方案、注意事項、預(yù)后等，給患者以安慰和支持，及時消除患者的心理障礙，使患者心理調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，積極配合治療與護理。

[1]施莉萍.20例肋骨骨折合并血氣胸的護理體會[J].中國護理雜志，2007，4(7)：66-67.

[2]叢健衛(wèi)，信振君，孟 強.胸部多發(fā)性肋骨骨折治療體會[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2006，4(11)：1024.

[3]陳紫贏.護理心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.138-148.

[4]崔令芝.多發(fā)性肋骨骨折的護理體會[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(12)：995.

[5]梁雨田，解立新，王玉玲，等.全軍重癥監(jiān)護?？谱o士培訓(xùn)教材，2008.10.