準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜后表面形態(tài)變化

鄭曉龍，劉曉斌，賀 玲，田 芳，宋海云

隨著準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的大規(guī)模開(kāi)展，醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生也時(shí)有報(bào)道[1-3]，如何運(yùn)用先進(jìn)的檢查手段，發(fā)現(xiàn)早期或亞臨床期圓錐角膜，是屈光手術(shù)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。筆者采用眼前節(jié)全景儀（Pentacam）對(duì)接受LASIK近視患者的角膜后表面形態(tài)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-06～08在筆者所在醫(yī)院行LASIK近視患者151例（288眼）。其中男69例（125眼），女 82 例（163 眼）；年齡 18～47 歲，平均（24.12±3.28）歲。將患者按等效球鏡分為3組：低度近視組（0～-3.00D）54例（105 眼），男 23 例，女 31 例，年齡（20.81±4.21）歲；中度近視組（-3.25～-6.00D）48 例（95 眼），男 20 例，女 28 例，年齡（22.21±2.48）歲；高度近視組（-6.25～-10.00D）49 例（88 眼），男 30 例，女19例，年齡 （24.14±3.27）歲。所有患者均無(wú)LASIK手術(shù)禁忌證，術(shù)前眼壓均在正常范圍，并排除青光眼診斷。

1.2 檢查方法 采用德國(guó)Oculus公司生產(chǎn)的眼前節(jié)全景儀，測(cè)量患者LASIK手術(shù)前、后角膜后表面（中央4 mm范圍）的平均屈光力及后高度最高值。檢查時(shí)不需表面麻醉，為避免外來(lái)光源干擾圖像掃描和攝像，檢測(cè)均為自然瞳孔狀態(tài)下，在暗室中進(jìn)行，并控制對(duì)比度為2，亮度為-8，嚴(yán)格按儀器操作說(shuō)明要求，只取成像質(zhì)量（quality specification，QS）顯示OK的檢測(cè)結(jié)果。檢查時(shí)固定患者頭部，囑其注視前方藍(lán)光中央，勿眨眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，檢查由同一名技師操作完成，所有患者術(shù)前角膜前表面高度均≤12 μm，后表面高度均≤+17 μm。LASIK采用WISX STAR s4IR準(zhǔn)分子激光儀完成，角膜微型刀為Moria 3E，制瓣負(fù)壓穩(wěn)定在123～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），負(fù)壓吸引時(shí)間 13～15 s，角膜瓣厚度 90～110 μm，預(yù)留角膜厚度≥270 μm，手術(shù)操作由具有10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)術(shù)中、術(shù)后角膜瓣并發(fā)癥發(fā)生。每只眼均重復(fù)檢測(cè)3次，以了解檢測(cè)的重復(fù)性和可靠性。

2 結(jié) 果

2.1 LASIK前后角膜后表面屈光力的變化 從表1可見(jiàn)低、中度近視組術(shù)后各時(shí)間段角膜后表面屈光力與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)，高度近視組術(shù)后1、3個(gè)月角膜后表面屈光力增加明顯，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)開(kāi)始下降，接近術(shù)前水平，但與術(shù)后1個(gè)月比較降低明顯（P＜0.05）。

2.2 LASIK前后角膜后表面高度變化 從表2可見(jiàn)低、中度近視組術(shù)后各時(shí)間段角膜后表面高度與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而在高度近視組術(shù)后各時(shí)間段增加明顯（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月與1個(gè)月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。各組間年齡分布及性別構(gòu)成差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

眼前節(jié)全景儀（Pentacam，又稱三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)），因其有眼前節(jié)照像與分析功能，國(guó)內(nèi)學(xué)者定名為眼前節(jié)全景儀[4]，能一次性測(cè)量并隨鼠標(biāo)同時(shí)顯示任意部位的角膜厚度、角膜前后表面高度、屈光力等參數(shù)，可完整描述從角膜緣到角膜緣的全角膜前后表面，包括切線位和軸位的屈光力地形圖，可計(jì)算角膜前后表面的屈光力，且把兩者加在一起產(chǎn)生真正的角膜凈屈光力地形圖。近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)見(jiàn)有采用此儀器對(duì)國(guó)人眼前節(jié)檢測(cè)數(shù)據(jù)的報(bào)道，均稱結(jié)果檢測(cè)全面，使用方便，能更準(zhǔn)確的反映早期圓錐角膜，顯示角膜后表面膨隆和角膜后圓錐，作為常規(guī)準(zhǔn)分子激光術(shù)前檢查具有較好的臨床價(jià)值[5]。

3.1 LASIK后角膜后表面屈光力動(dòng)態(tài)變化 對(duì)近視眼進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)主要是通過(guò)切削角膜中央厚度來(lái)改變角膜的表面形態(tài)達(dá)到矯治目的。正常人角膜后表面屈光力為-5.88D[6]。用眼前節(jié)全景儀來(lái)觀察LASIK后角膜后表面形態(tài)的變化，結(jié)果是否與OrbscanⅡ一致，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，何燕玲等[7]報(bào)道，國(guó)人低、中、高度近視人群中角膜后表面屈光力值差異不顯著。成年人近視主要是由于玻璃體腔擴(kuò)張，眼軸變長(zhǎng)造成，近視屈光度與眼軸呈正相關(guān)，與角膜屈光力不相關(guān)。用OrbscanⅡ眼前節(jié)檢測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)角膜后表面形態(tài)與近視程度無(wú)關(guān)，即近視度數(shù)加深對(duì)角膜后表面形態(tài)無(wú)顯著影響[8]。LASIK主要是通過(guò)切削角膜基質(zhì)改變角膜前表面屈光力，術(shù)后角膜中央厚度變薄，在眼壓作用下，角膜后表面屈光力及后高度應(yīng)該隨之變化，國(guó)外報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)ASIK后角膜后表面屈光力發(fā)生了相應(yīng)改變，但所用方法重復(fù)性差[9]。本文結(jié)果顯示：低、中度近視LASIK后角膜后表面屈光力無(wú)明顯變化；高度近視組術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)角膜后表面屈光力增加，6個(gè)月時(shí)明顯下降，接近術(shù)前水平。筆者認(rèn)為：①在低、中度近視，準(zhǔn)分子激光切削角膜組織相對(duì)較少，改變角膜組織的張力較小，使其角膜后表面的屈光力變化不明顯；②在高度近視，準(zhǔn)分子激光切削角膜組織多，對(duì)角膜組織的張力影響大，角膜后表面的屈光力就增加更為顯著，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)這種增加趨勢(shì)明顯下降，接近術(shù)前水平，可能與角膜組織的增生有關(guān)，這也可能是高度近視LASIK術(shù)后屈光回退的因素之一。

表1 各組角膜后表面屈光力平均值（D，s）

表1 各組角膜后表面屈光力平均值（D，s）

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后 1 個(gè)月比較，△P＜0.05

術(shù)后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月低度近視組 105 -5.85±0.07 -5.80±0.11 -5.82±0.05 -5.72±0.21中度近視組 95 -5.85±0.55 -5.89±0.16 -5.88±0.12 -5.81±0.23高度近視組 88 -5.85±0.05 -6.28±0.04* -6.35±0.04* -5.90±0.03△組別 眼數(shù) 術(shù)前

表2 各組角膜后表面高度（μm，±s）

表2 各組角膜后表面高度（μm，±s）

與術(shù)前比較，*P＜0.05

術(shù)后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月低度近視組 105 +12.05±0.53 +12.12±0.29 +12.01±0.53 +11.93±0.39中度近視組 95 +11.91±0.49 +12.15±0.44 +12.16±0.28 +11.92±0.69高度近視組 88 +13.73±0.21 +15.95±0.30* +15.85±0.44* +16.03±0.18*組別 眼數(shù) 術(shù)前

3.2 LASIK后角膜后表面高度動(dòng)態(tài)變化 Pallikaris等[2]報(bào)道LASIK后醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生率為0.66%，且較多發(fā)生于高度近視患者。雖然發(fā)生率低，但可致患者視功能嚴(yán)重受損，同時(shí)又大大增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)程度。因此，如何預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生，成為手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。角膜地形圖系統(tǒng)不能提供角膜后表面高度變化情況，OrbscanⅡ分析系統(tǒng)雖然也可對(duì)角膜前、后表面進(jìn)行分析評(píng)估，但對(duì)于厚度偏離正常范圍的角膜準(zhǔn)確性就大大下降，因此，對(duì)于LASIK、準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）等手術(shù)后需要進(jìn)行補(bǔ)矯的患者，OrbscanⅡ存在較大的局限性，而眼前節(jié)全景儀則顯示出更強(qiáng)大的功能[4]。何燕玲等[7]用Pentacam對(duì)25例（50眼）正常人的角膜前后表面曲率、角膜厚度、角膜體積、前房深度、前房容積、前房角度及瞳孔直徑進(jìn)行了測(cè)量，通過(guò)計(jì)算變異系數(shù)證明了該儀器的穩(wěn)定性和可重復(fù)性好。吳小影等[10]用OrbscanⅡ分析系統(tǒng)觀察LASIK前后Diff值（角膜后表面頂點(diǎn)距理想球面的距離）變化：隨近視程度的增加，手術(shù)切削量的增加，術(shù)后Diff值增大，即角膜后表面前突度增加。在相同程度的近視，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，角膜后表面前突度并未隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重，并認(rèn)為L(zhǎng)ASIK后3個(gè)月內(nèi)若角膜變薄，角膜后表面屈光力增大，而術(shù)前眼壓偏高者，則術(shù)后角膜后表面前突度加重，其原因?yàn)殡S近視程度增高，LASIK后角膜變薄越明顯，其角膜后表面屈光力相應(yīng)增大，在眼內(nèi)壓的作用下致角膜中央向前膨隆。筆者的觀察發(fā)現(xiàn)，高度近視LASIK后1、3、6個(gè)月，角膜后表面屈光力增加，6個(gè)月時(shí)開(kāi)始下降。角膜后表面高度在術(shù)后1～6個(gè)月時(shí)較術(shù)前增加，而在低、中度近視這種增加趨勢(shì)并不明顯，說(shuō)明術(shù)后角膜后屈光力及后高度在低中度近視中的穩(wěn)定性，也反映了LASIK對(duì)低中度近視療效的可靠性。雖然術(shù)后6個(gè)月高度近視組的角膜后表面高度有所增加，但與術(shù)后1個(gè)月比較，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者對(duì)于LASIK后患者的眼壓進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，NCT（非接觸眼壓計(jì)測(cè)量）≤13 mmHg，如個(gè)別眼壓>13 mmHg，加用降眼壓眼液。本文中排除了眼壓≥13 mmHg資料。因此筆者認(rèn)為，LASIK后角膜后表面高度增加與眼壓作用關(guān)系不大，但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)高度近視LASIK后視力波動(dòng)時(shí)應(yīng)重視眼壓的變化。

從眼前節(jié)全景儀對(duì)角膜后表面形態(tài)變化的觀察可見(jiàn)，LASIK后角膜后表面屈光力及后高度在高度近視患者中改變明顯，這些變化在術(shù)后角膜相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估、二次補(bǔ)矯、并發(fā)癥的預(yù)防等方面具有一定的臨床價(jià)值。

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