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    肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的治療效果觀察

    2011-06-08 11:21:48
    中國醫(yī)藥指南 2011年13期
    關(guān)鍵詞:石率肝段膽管

    陽 歷

    (瀏陽市集里醫(yī)院,湖南 長沙 410300)

    肝內(nèi)膽管結(jié)石是左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石,雖然近年來發(fā)病率有所減少,但其治療和其并發(fā)癥仍是臨床的難點所在。雖然手術(shù)治療能夠?qū)Y(jié)石進行清除,但對于膽管狹窄以上和囊狀擴張?zhí)幍慕Y(jié)石卻難以將結(jié)石清除干凈,存在殘石的現(xiàn)象。瀏陽市集里醫(yī)院采用肝切除的方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,效果明顯,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般臨床資料

    187例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中男112例,女75例,年齡28~75歲,病程4個月~10年,有既往手術(shù)史者105例。臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸。體征表現(xiàn)為肝部叩痛、上腹部受壓疼痛。所有的患者均經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診,結(jié)石位于左外葉94例、左半肝47例、右后葉10例、右前葉6例,全肝結(jié)石20例;肝左外葉萎縮31例(16.58%),肝右后葉萎縮7例(3.74%)。

    1.2 方法

    根據(jù)結(jié)石的分布,采用不同的手術(shù)方式,主要包括左半肝、左外葉切、右半肝切除和肝段切除。

    1.3 術(shù)后處理

    手術(shù)完成后2個月后通過膽道鏡檢查結(jié)石干凈與否,若存在殘石,再行取石,直至結(jié)石完全取干凈。

    1.4 療效評定

    參考有關(guān)文獻[1],將治療效果分為優(yōu):臨床和體征基本消失,生活、工作、學(xué)習恢復(fù)正常;良:偶爾有輕微的癥狀,但對生活、工作和學(xué)習不造成影響;差:臨床和體征有所改善,但經(jīng)常發(fā)作,疼痛明顯,無法進行正常的生活、工作和學(xué)習。

    1.5 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

    本組數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,通過χ2檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)分布情況

    本組患者56例左半肝切除,134例左外葉切,11例右半肝切除,41例肝段切除。

    2.2 不同范圍手術(shù)效果比較

    肝段切除效果優(yōu)于其他切除術(shù)(P<0.05),左部肝切除效果優(yōu)于右部切除(P<0.05),見表1。

    表1 不同范圍手術(shù)效果比較(例)

    2.3 不同手術(shù)殘石率和并發(fā)癥比較

    左外葉切除殘石率(不包括114例結(jié)石只局限于左外葉者)明顯高于其他術(shù)(P<0.05),半肝切除和肝段切除并發(fā)癥多于左外葉切除(P<0.05),見表2。

    表2 不同手術(shù)殘石率和并發(fā)癥比較

    3 討 論

    對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,其難點在于結(jié)石無法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等,以往常采用手術(shù)、溶石、排石等方法,但以上難題仍沒有顯著的改善。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,術(shù)后殘石率高達30.36%[2],因此降低術(shù)后殘石率成為外科手術(shù)的關(guān)鍵。“去除病灶,取盡結(jié)石,解除梗阻和通暢引流”的原則一直指導(dǎo)著臨床治療,其中去除病灶是治療的核心,取盡結(jié)石是手術(shù)的關(guān)鍵,也是解除梗阻的基礎(chǔ),而通暢引流是預(yù)防術(shù)后感染、復(fù)發(fā)的舉措,由此不難看出,這四者相互依存,息息相關(guān),如何達到以上目的一直是醫(yī)學(xué)界探索的熱點。

    由于傳統(tǒng)的單純手術(shù)無法將狹窄處的結(jié)石清除干凈,無法滿足以上外科治療的原則,基于單純手術(shù)存在的弊端加上對結(jié)石病理的深入認識,肝切除成為一種新的治療方式,其效果并已被證實。更有研究者通過肝切除與單純手術(shù)治療比較,發(fā)現(xiàn)肝切除組術(shù)后殘石率明顯低于單純手術(shù)組,而且術(shù)后并發(fā)癥和病死率并無差異,因此認為肝切除能夠確保治療效果的同時降低殘石率,不增加并發(fā)癥,以上研究成果讓肝切除手術(shù)被臨床越來越廣泛的應(yīng)用。

    由于結(jié)石分布的不同,肝切除手術(shù)的方式也有別,不同范圍的切除其效果也不盡相同。左半肝、左外葉切除術(shù)臨床應(yīng)用最多,其技術(shù)易于掌握,應(yīng)用在結(jié)石局限于左肝管或左外葉膽管多發(fā)性結(jié)石并擴張、狹窄、肝纖維化萎縮或形成慢性厚壁性肝膿腫者已趨于成熟,原因在于采用以上方式能夠清除干凈結(jié)石、切除狹窄和擴展的膽管所影響的肝組織。由于在切除過程中將結(jié)石滋生陣地——炎癥與狹窄的膽管病變的清除,從本質(zhì)上消除了復(fù)發(fā)和殘留,從而實現(xiàn)外科治療的原則[3]。本組患中大部分采用以上兩種方式,并取得比較滿意的效果,因此對于左肝外葉或左半肝內(nèi)的結(jié)石,我們多采用左半肝、左外葉切除術(shù)。但值得注意的是,進行此種手術(shù)必須建立在充分的影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上,以免盲目進行切除而埋下安全隱患。

    從表2中可以看到,肝段切除效果最佳,原因在于肝內(nèi)膽管長期受結(jié)石的刺激會導(dǎo)致膽管狹窄和肝葉萎縮,甚者出現(xiàn)肝硬化和肝癌,而肝段切除能夠一次性完成和解決結(jié)石和狹窄問題,還可對正常肝臟進行保護,缺乏血管的完整性。但此種手術(shù)容易發(fā)生感染和膽瘺等并發(fā)癥,表3中結(jié)果也顯示其并發(fā)癥的存在,需注意術(shù)后處理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。雖然臨床多以左肝外葉和左半肝內(nèi)的結(jié)石為多,但也有不少結(jié)石分布超過左外葉,此種結(jié)石若只用左半肝、左外葉切除,無法將結(jié)石清除干凈,存在殘石的現(xiàn)象,繼而造成患者要進行多次手術(shù)[4]。從表

    3中可以看出,當結(jié)石僅局限于左外葉者,殘石率幾乎為0,當結(jié)石超過左外葉時,左外葉切除殘石率高于其他方式,且治療效果也有所降低。由此可以看出,手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合結(jié)石的分布范圍,我們的體會是僅局限于左外葉者,可選擇左外葉和左半肝切除,對于結(jié)石超過左外葉者,可采用半肝切除,而右后葉結(jié)石最后選擇右后葉切除,左右多個肝段結(jié)石者,可進行肝段切除。

    [1]何振平,范林軍.肝切除治療肝膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3):175-177.

    [2]王炳煌.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2006,14(1):4-5.

    [3]楊忠義,苗雄鷹.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)方法探討[J].中國普通外科雜志,2006,15(3):210-212.

    [4]梁力健,李紹強.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]]中華肝膽外科雜志,2007,12(12):796-797.

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