鼻咽癌頸椎破壞的臨床特征及預(yù)后分析

鄧澤鋒 鐘 睿

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是中國及東南亞地區(qū)常見的惡性腫瘤之一，病理類型幾乎均為低分化鱗癌和未分化癌，其癌細(xì)胞95%以上分化不良，惡性程度高，具有強(qiáng)大的侵襲及轉(zhuǎn)移力。在其早期即可見遠(yuǎn)處侵襲性改變，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中以骨轉(zhuǎn)移多見，尤其是扁骨轉(zhuǎn)移。而對(duì)于頸椎侵犯或頸椎轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者報(bào)道極少，由于解剖部位復(fù)雜，毗鄰腦干、脊髓等重要器官。治療目的主要是緩解臨床癥狀，延長患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。收集我院2007年1月至2008年12月，收治的42例鼻咽癌頸椎破壞患者的臨床資料，進(jìn)行相關(guān)預(yù)后因素和療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年1月～2008年12月江西省腫瘤醫(yī)院放三科收治的鼻咽癌患者，要求同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：①有明確的鼻咽癌病理診斷；②初次治療的頸椎侵犯或頸椎轉(zhuǎn)移患者；③初次治療無其它骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者。符合條件的患者42例，收集其臨床資料,包括年齡、性別、ZPS評(píng)分、病理、S-S連線、TNM分期、入院治療、治療前影像分期、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、近期療效及預(yù)后失敗模式。

1.2 分組及治療方法

首先結(jié)合MRI[1]、SPET-CT或CT加骨掃描等影像資料將病例分為兩組，A組：與病灶相延續(xù)的頸椎破壞定位侵犯。B組：不與病灶連續(xù)的頸椎破壞定位轉(zhuǎn)移。再按照2008年NCCN有關(guān)鼻咽癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)42例病例重新分期(其中2例失訪，故予以剔除)，分為兩組:①T4M0期頸椎侵犯的鼻咽癌18例；②M1期僅有頸椎轉(zhuǎn)移的鼻咽癌22例。2組所占比率：T4M0頸椎侵犯的占45%；M1單純頸椎轉(zhuǎn)移的占55%。治療方法：未治療、單純放療、單純化療及放療+化療。放療為常規(guī)放療面頸聯(lián)合野+下頸切線野，面頸聯(lián)合野36 Gy后縮野避開脊髓達(dá)總量70 Gy/35次，個(gè)別加量達(dá)78 Gy/39次，20例患者放療前、中或后配合1～6個(gè)療程的化療,以TP方案或同期小劑量DDP為主。

1.3 近期療效及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后第1、3個(gè)月復(fù)查MRI評(píng)價(jià)其近期療效，隨訪日期從入院治療開始，截止2008年12月30日，失訪2例，隨訪率為95%。按觀察終止計(jì)算，中位隨訪時(shí)間為19個(gè)月(3～38個(gè)月)，中位總生存時(shí)間為15個(gè)月，無進(jìn)展生存期(PFS)為入院治療時(shí)至第一次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間，總生存期(OS)為入院治療日至患者死亡或隨訪截止日期。

療效：評(píng)價(jià)根據(jù)RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CR為完全緩解，是指全部腫瘤病灶完全消失，并維持4周；PR為部分緩解，腫瘤病灶縮小30%以上，并維持4周；SD為穩(wěn)定，非PR/PD。PD為進(jìn)展，腫瘤病灶增大20%，增大前非CR/PR/SD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。臨床無進(jìn)展生存期及總生存率采用 Kaplan-Meier法計(jì)算,并采用Log-rank法檢驗(yàn)生存差異性，單因素分析各自臨床特點(diǎn)的相關(guān)性采用Log-rank中顯著性檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的臨床特點(diǎn)比較

T4M0期鼻咽癌中頸椎侵犯的18例，中位年齡為55歲,M1期鼻咽癌中僅有頸椎轉(zhuǎn)移的22例中位年齡為53歲，鼻咽癌中頸椎轉(zhuǎn)移的M1患者與頸椎侵犯T4M0患者，在性別、年齡、病理、AKP及治療方案方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他臨床特征比較見表1。

2.2 各組患者的生存分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，18例T4M0期鼻咽癌頸椎侵犯的患者中CR 7例，PR 9例，PD 2例，臨床緩解率(CR+PR)為88.8%；22例M1期僅有鼻咽癌頸椎轉(zhuǎn)移的患者中，PR 20例，PD 2例(為無任何治療者)，臨床緩解率為90.9%。采用生存期Kaplan-Meier法分析結(jié)果顯示：鼻咽癌頸椎侵犯與頸椎轉(zhuǎn)移2年OS總生存率分別為57.1%和36.4%(P=0.173)，見圖1； PFS無疾病進(jìn)展生存率分別為42.9%和27.3%(P=0.361)，見圖2。

圖1 鼻咽癌頸椎侵犯與頸椎轉(zhuǎn)移者2年總生存率(OS)

圖2 鼻咽癌頸椎侵犯與頸椎轉(zhuǎn)移者無疾病進(jìn)展生存率(PFS)

表1 40例鼻咽癌頸椎破壞患者的臨床病理特征單因素分析

臨床病理特征例數(shù)T4期M1期2年OS(%)T4期M1期P值T4期M1期年齡(歲) ≤60131461.528.60.330.376 >605840.050.0性別 男111672.733.30.0660.378 女7628.666.7ZPS評(píng)分 <2132046.240.00.1770.002 ≥25280.00治療方式 未治療32000.0410.755 放療5840.050.0 化療0000 放療+化療101280.033.3T分期 T10200無0.089 T204050.0 T306033.3 T4181057.140.0N分期 N106033.3無0.101 N2181257.150.0 N30400病理類型 低分化鱗癌182238.950.7無無SS線病灶位置 SS線前020040.0無0.156 SS線后18257.10AKP ≤7013861.550.00.3300.336 >7051440.028.6HBG ≤11022000.1220.039 >110162062.540.0PLT ≤2000200無0.039 >200182257.140.0 EBV(拷貝) ≤500220100.00.000.122 >500162062.530.0近期療效 CR70100.000.0020.612 PR92025.040.0 SD0000 PD2200失敗模式 無復(fù)發(fā)86100.0100.00.0000.000 局部復(fù)發(fā)20100.00 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移816012.5

T4為鼻咽癌頸椎侵犯，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1為鼻咽癌單純頸椎轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；SS線為莖突間聯(lián)系

2.3 單因素分析結(jié)果

在單因素年齡、性別、ZPS評(píng)分、病理、S-S連線、TNM分期、入院治療、治療前影像分期、化驗(yàn)指標(biāo)、療效及預(yù)后失敗模式分析中，對(duì)于T4M0期頸椎侵犯的鼻咽癌患者，治療方式、近期療效、EBV病毒數(shù)量、失敗模式是其獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于M1期僅有頸椎轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，HBG、PLT、ZPS評(píng)分及失敗模式是其獨(dú)立預(yù)后因素。

3 討論

鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是患者死亡的主要原因，骨骼是最常見的轉(zhuǎn)移部位，骨轉(zhuǎn)移占遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的87.3%[2]。了解鼻咽癌頸椎轉(zhuǎn)移及侵犯的臨床特點(diǎn)，對(duì)緩解臨床癥狀，改善患者的生存質(zhì)量，延長生命有重要的臨床價(jià)值。在本組研究中雖然2年OS總生存率分別為57.1%和36.4%，PFS無疾病進(jìn)展生存率42.9%、27.3%。結(jié)果有差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)少有關(guān)或者頸椎侵犯中有部分是轉(zhuǎn)移有關(guān)，故單純應(yīng)用MRI判斷頸椎轉(zhuǎn)移和侵犯的可行性還需大樣本的研究證實(shí)。但總的近期療效明顯，在18例鼻咽癌T4M0期中，臨床緩解率(CR+PR)達(dá)88.8%，在22例M1期中，臨床緩解率達(dá)90.9%。2年OS和 PFS的平均中位生存期分別為19.1和16.6個(gè)月,故高姑息性治療也有積極意義。臨床中主要是頭痛、涕血、頸部包塊等癥狀，未有肢體麻木及癱瘓等脊髓壓迫癥狀，可能跟破壞程度不大及頸脊髓腔較大有關(guān)。本組患者均為低分化鱗癌，在單因素分析中，分別對(duì)年齡、性別、ZPS評(píng)分、病理、S-S連線、TNM分期、入院治療、治療前影像分期、化驗(yàn)指標(biāo)、療效及預(yù)后失敗模式分析，T4M0期頸椎有侵犯的鼻咽癌中，治療方式、近期療效、EBV病毒數(shù)量、失敗模式可能是患者的獨(dú)立預(yù)后因素。M1期僅有頸椎轉(zhuǎn)移的鼻咽癌中，化驗(yàn)指標(biāo)中的HBG、PLT、ZPS評(píng)分及失敗模式可能是患者的獨(dú)立預(yù)后因素。在其治療的方法上，同期放化療與單純放療相比在T4M0期頸椎有侵犯的鼻咽癌中，對(duì)提高2年總生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與殷蔚伯等[3]提到的鼻咽癌前瞻性的同步放化療研究一致，本研究在M1期單純頸椎轉(zhuǎn)移的鼻咽癌中對(duì)其無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能跟隨訪時(shí)間短有關(guān)，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是其兩者的主要失敗模式，故兩者都應(yīng)該加強(qiáng)化療。

應(yīng)用NCCN的2008鼻咽癌新分期，首先根據(jù)MRI進(jìn)行鼻咽癌的分期，鼻咽癌T4分期中頸椎侵犯100%合并其他T4與本研究具有一致性[4]。骨掃描的價(jià)值在頸椎轉(zhuǎn)移中未有明顯價(jià)值，本研究中未有1例通過其確診，可能其病灶前有甲狀腺和鼻咽病灶顯影而重疊，從而無法辨別頸椎轉(zhuǎn)移灶。國外在鼻咽癌頸椎侵犯和轉(zhuǎn)移的研究中極少資料涉及，沒有有效資料進(jìn)行對(duì)比，其主要在鼻咽癌轉(zhuǎn)移的分子生物學(xué)上涉及較多，如量化分析EBV抗體和EBV DNA發(fā)現(xiàn)其對(duì)鼻咽癌的檢測(cè)、監(jiān)測(cè)及預(yù)后均有重要意義[5]。本研究中EBV病毒數(shù)量在頸椎有破壞的鼻咽癌T4M0中是獨(dú)立預(yù)后因素與其相一致，但對(duì)鼻咽癌單純頸椎轉(zhuǎn)移中無預(yù)測(cè)及檢測(cè)意義可能跟病例數(shù)少有關(guān)。

腫瘤骨轉(zhuǎn)移多為靜脈叢為主要轉(zhuǎn)移途徑，節(jié)段動(dòng)脈主干自椎體兩側(cè)向椎體發(fā)出2種短支：①周圍支，從椎體前方進(jìn)人，并構(gòu)成椎體兩側(cè)縱行吻合鏈和椎體前橫行吻合鏈；② 中央支，從椎體后方進(jìn)人椎體。在最初階段，首先轉(zhuǎn)移至椎體中而罕見單獨(dú)累及椎弓根及其附件者[6]。本研究的頸椎轉(zhuǎn)移瘤均位于椎體中而無單獨(dú)累及椎弓根及其附件者與其報(bào)道的一致，且本研究鼻咽癌頸椎侵犯的均從寰樞椎體側(cè)緣開始的，主要為椎弓根及其附件破壞。故利用解剖學(xué)原理辨別侵犯與轉(zhuǎn)移也是1種可行方式，在鼻咽癌放射治療的失敗模式易俊林等[7]研究顯示，遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移為鼻咽癌放射治療失敗的主要原因之一,本研究中治療后有61%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中合并肝轉(zhuǎn)移生存期最短與其研究結(jié)果一致。任驊等[8]的研究鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生及預(yù)后因素分析AKP>70為影響骨轉(zhuǎn)移增加的獨(dú)立因素。而本研究發(fā)現(xiàn)無相關(guān)性，可能是本研究中骨轉(zhuǎn)移的數(shù)目較少有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果顯示：①鼻咽癌中頸椎破壞屬于不同分期(T4M0、M1)的2年OS總生存率及PFS無疾病進(jìn)展生存率無顯著性差異，但臨床治療近期療效均好；②T4M0期頸椎有侵犯的鼻咽癌者，治療方式、近期療效、EBV病毒數(shù)量、失敗模式可能是其獨(dú)立預(yù)后因素。M1期僅有頸椎轉(zhuǎn)移的鼻咽癌者，HBG、PLT、ZPS評(píng)分及失敗模式可能是其獨(dú)立預(yù)后因素。③有些因素對(duì)比不能得出結(jié)果可能與病例數(shù)少有關(guān)，還需大樣本的研究證實(shí)及進(jìn)一步研究。

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