關(guān)于鼻咽癌臨床靶區(qū)劑量學(xué)規(guī)定的分析

龔曉昌 李金高 敖 帆

鼻咽癌是1種好發(fā)于中國(guó)南方和東南亞的常見惡性腫瘤，放射治療是主要治療手段，近年來調(diào)強(qiáng)放療成為鼻咽癌治療的主要手段并取得了良好的治療效果，無區(qū)域復(fù)發(fā)率大多在90%以上[1～8]，口干等放療損傷也明顯下降。在從常規(guī)放療過渡到調(diào)強(qiáng)放療過程中，靶區(qū)勾畫特別是CTV的勾畫，國(guó)內(nèi)外學(xué)者存在較大爭(zhēng)議[5～10]，但這種爭(zhēng)議主要集中在我們應(yīng)該如何去勾畫靶區(qū)，對(duì)是否能在具體的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中真正實(shí)施我們的靶區(qū)勾畫關(guān)心甚少。本文通過分析鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中CTV處方劑量與實(shí)際劑量間存在的差異，探討是否有必要對(duì)CTV劑量報(bào)告甚至劑量學(xué)規(guī)定進(jìn)行必要的修改。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

2009年10月至2010年5月我科收治的46例初治鼻咽癌患者，病理類型為低分化鱗癌，統(tǒng)一靶區(qū)勾畫方法，并按照RTOG0615試驗(yàn)[10]中有關(guān)靶區(qū)劑量學(xué)規(guī)定來制定調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃。

1.2 靶區(qū)勾畫方法

GTVnx、GTVnd:包括影像學(xué)檢查、體檢、電子鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤范圍；CTV60：GTVnx+8 mm邊界，包括整個(gè)鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm；CTV54：包括咽后淋巴結(jié)(至舌骨出現(xiàn))、蝶竇下1/2、鼻腔及上頜竇黏膜前5 mm、顱底諸孔(圓孔、卵圓孔、破裂孔)、翼腭窩、翼內(nèi)肌及部分翼外肌、巖骨尖、斜坡的前1/3、海綿竇、頸部預(yù)防照射區(qū)域(不設(shè)CTV60)，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb區(qū)，Ⅰa、Ⅰb區(qū)不是常規(guī)照射區(qū)；根據(jù)具體腫瘤情況適當(dāng)增減CTV54范圍，保證CTV54邊界超出GTVnx邊界10 mm以上。對(duì)應(yīng)以上靶區(qū)立體外擴(kuò)5 mm(靠近腦干或脊髓處向后擴(kuò)2～3 mm),設(shè)置PTV70、PTV60、PTV54。

1.3 調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃及評(píng)估

采用Pinncle調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)，靜態(tài)MLC調(diào)強(qiáng)，設(shè)9野+1～2個(gè)頭頂野。根據(jù)RTOG0615試驗(yàn)[10]協(xié)議書中有關(guān)靶區(qū)劑量規(guī)定進(jìn)行評(píng)估。

1.4 定義 PTV60-70和PTV54-60(圖1)

分別計(jì)算入組患者的PTV60-70和PTV54-60的D95%、Dmean、V110%處方、V115處方、V95%處方的變化范圍和中位值。

2 結(jié)果

本組46例患者基本達(dá)到RTOG0615試驗(yàn)協(xié)議書中有關(guān)靶區(qū)劑量規(guī)定。

PTV60-70的D95%、Dmean、V66、V69、V57的變化范圍和中位值(表1)分別為：(5980～6400)cGy,6175 cGy；(6391～7003)cGy,6652 cGy；12.8%～89.5%，50.5%；4.9%～68.3%，24.6%；97.3%～100%，99.4%。PTV54-60的D95%、Dmean、V59.4、V62、V51的變化范圍和中位值(表2)分別為：(5230～5560)cGy,5410 cGy；(5648～6322)cGy,5919 cGy；9.9%～80.8%，47.5%；1.9%～63.1%，20.3%；96%～99.7%，98%。

圖1 PTV60-70和PTV54-60示意圖

表1 PTV60-70的D95%、Dmean、V66、V69、V57

項(xiàng)目范 圍中位值D95%(5980～6400)cGy6175 cGyDmean(6391～7003)cGy6652 cGyV6612.8%～89.5%50.5%V694.9%～68.3%24.6%V5797.3%～100%99.4%

表2 PTV54-60的D95%、Dmean、V59.4、V62、V51

3 討論

由于鼻咽周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、頭頸部良好的固定性和器官移動(dòng)度小的特點(diǎn)，近年來調(diào)強(qiáng)放療成為鼻咽癌治療的主要手段，在取得良好療效的同時(shí)有效降低了口干等放療損傷。但調(diào)強(qiáng)放療作為1種新興的治療技術(shù)，只有短短10余年時(shí)間，目前有許多問題尚待解決。

其中靶區(qū)的設(shè)定，特別是臨床靶區(qū)(CTV)的設(shè)定存在較大爭(zhēng)議，雖然CTV范圍應(yīng)較常規(guī)放療縮小逐漸成為共識(shí)，但靶區(qū)處方劑量和勾畫范圍仍有較大差異。對(duì)CTV靶區(qū)勾畫的爭(zhēng)議大多集中在書面上的靶區(qū)勾畫原則，對(duì)是否能在具體的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中真正實(shí)施我們的靶區(qū)勾畫，關(guān)心甚少；根據(jù)ICRU62報(bào)告：CTV包括腫瘤可能侵犯區(qū)域和可能通過淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，并不包括GTV，故CTV劑量不應(yīng)該是與GTV劑量相關(guān)的，故此我們認(rèn)為PTV60-70、PTV54-60才應(yīng)該是對(duì)應(yīng)于臨床靶區(qū)的計(jì)劃靶區(qū)真正的范圍。

D95%從概念上看，相當(dāng)于靶區(qū)的實(shí)際劑量，從本文的PTV60-70的D95%中位值為6175 cGy，要高于處方劑量(6000 cGy)；而PTV54-60的D95%中位值為5410 cGy，等于處方劑量。PTV60-70的實(shí)際劑量偏高，可能與靶區(qū)勾畫、靶區(qū)形狀、調(diào)強(qiáng)方式、調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)、PTV70的劑量等有關(guān)，但不可否認(rèn)，PTV60-70區(qū)域的實(shí)際劑量是6175 Gy，而不是6000 Gy。而我們的PTV60是否應(yīng)改名為PTV61或PTV62呢？

在某個(gè)靶區(qū)范圍內(nèi)，會(huì)自然形成一個(gè)劑量梯度(本文用Dmean、V110%處方、V115%處方來描述劑量梯度)，我們是否需要這種劑量梯度或者說多大的劑量梯度才是合理的呢？CTV的處方劑量實(shí)際上是人為劃定的一條劑量曲線，它包含的區(qū)域內(nèi)控制腫瘤所需要的劑量(TCP95)是不一樣的，一般是從遠(yuǎn)離腫瘤中心到靠近腫瘤中心，TCP95所需的劑量是逐漸提高的。當(dāng)我們給予一定區(qū)域腫瘤處方劑量時(shí)，并不清楚這個(gè)區(qū)域的TCP95的范圍，那么可能出現(xiàn)以下3種情況(假定某個(gè)區(qū)域TCP95的范圍是6000 cGy～6600 cGy)：①靶區(qū)處方劑量為6600 cGy或接近6600 cGy，這種情況下要求劑量梯度越小越好；②靶區(qū)處方劑量在較低的水準(zhǔn)(6000 cGy或接近6000 cGy)，這時(shí)劑量梯度就是我們所需要的，Dmean、V110%處方、V115%處方等指標(biāo)高就不一定是壞事了；③靶區(qū)處方劑量在中值(6300 cGy時(shí))，也需要一定的劑量梯度，但沒有第2種情況所需要的劑量梯度大。從以上分析可以看出，高的劑量梯度不一定就是壞事，反之亦然，關(guān)鍵是看我們規(guī)定的靶區(qū)處方劑量與靶區(qū)實(shí)際的TCP95的關(guān)系。從本文的研究結(jié)果中可以看出，在滿足RTOG有關(guān)靶區(qū)劑量規(guī)定前提下，PTV60-70和PTV54-60的Dmean、V110%處方、V115%處方存在巨大差異。這種差異的存在對(duì)我們研究CTV的正確勾畫是不利的，目前RTOG有關(guān)靶區(qū)劑量規(guī)定對(duì)CTV內(nèi)劑量約束力太弱是造成這種情況的重要原因，有必要進(jìn)行改進(jìn)。我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行修改：①明確CTV的范圍，不再包含GTV的體積；②選用合適的指標(biāo)約束CTV內(nèi)的劑量梯度，雖然前述劑量梯度大不一定是壞事，但沒有約束的劑量梯度對(duì)靶區(qū)勾畫的研究絕對(duì)是不利的，因此必須對(duì)劑量梯度加以約束；③完善劑量報(bào)告制度：研究者必須報(bào)告靶區(qū)實(shí)際劑量、平均劑量等。做到以上幾點(diǎn)，不僅有利于同行間的交流、借鑒，也讓我們對(duì)自己的計(jì)劃實(shí)施情況心中有數(shù)，畢竟理想的靶區(qū)設(shè)置應(yīng)包括正確的靶區(qū)勾畫、劑量規(guī)定加上良好的計(jì)劃實(shí)施。

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