神經(jīng)刺激儀定位改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

李志強(qiáng)

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院麻醉科(江蘇 江陰 214400)

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)首選的一種麻醉方法。神經(jīng)刺激儀在臨床廣泛應(yīng)用，可以幫助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確定位，提高麻醉質(zhì)量，提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率[1]。但是不能完全避免臂叢神經(jīng)阻滯各路徑的缺點(diǎn)及局限性，不同部位的手術(shù)選用不同入路，對(duì)麻醉效果十分重要。我院于2007～2009年應(yīng)用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯,減少了操作的盲目性，有效地控制了藥量，在上肢手術(shù)的麻醉中取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料單側(cè)上肢手術(shù)患者240例,ASA評(píng)估分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男156例，女84例，年齡19～55歲，平均年齡36歲，體重45～75 kg。手術(shù)種類：肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定31例，肱骨骨折術(shù)后取鋼板18例，尺骨橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定65例，血管肌腱探查吻合39例，手外傷87例。手術(shù)時(shí)間60～240 min。隨機(jī)分為3組，每組80例，組Ⅰ行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；組Ⅱ行多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯；組Ⅲ行改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。3組患者均采用神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)。

1.2麻醉方法240例患者均于入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG Ⅱ)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)及脈搏血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放靜脈通道，臂叢神經(jīng)阻滯前10 min常規(guī)靜脈注射咪達(dá)唑侖 1.0 mg+芬太尼 0.05 mg。3組患者均采用神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)：穿刺針是高度絕緣的短斜面50 mm刺激針，將神經(jīng)刺激儀的正極通過(guò)一次性心電圖極與患者健側(cè)胸壁皮膚相連，負(fù)極與絕緣針連接，當(dāng)針刺入皮膚后，啟動(dòng)神經(jīng)刺激儀，以1 Hz的頻率、2.0 mA的初始電流強(qiáng)度進(jìn)行電刺激，當(dāng)針尖接近臂叢神經(jīng)叢時(shí)，調(diào)可引起該神經(jīng)所支配肌肉的節(jié)律性收縮并產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，即逐漸降低刺激電流強(qiáng)度，當(dāng)在最低的電流強(qiáng)度0.2～0.3 mA時(shí)仍有收縮反應(yīng)，若達(dá)不到應(yīng)調(diào)整針的深淺度直至位置滿意，回抽無(wú)血液、空氣和/或腦脊液注入局麻藥。組Ⅰ(肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯)：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁盡量下垂以暴露頸部，以Winnie法定位前、中斜角肌間隙[2],在前、中斜角肌間隙垂直刺入，略向腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)在最低的電流強(qiáng)度時(shí)仍有明顯的肌顫動(dòng)，注入30 ml局麻藥；組Ⅱ(腋路多點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯)：仰臥，阻滯側(cè)上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，在胸大肌與腋窩交界處觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，緊靠動(dòng)脈上下兩緣與皮膚呈10°～20°夾角兩點(diǎn)穿刺，正中與肌皮神經(jīng)在腋動(dòng)脈上方定位，橈與尺神經(jīng)在腋動(dòng)脈下方定位，在最低的電流強(qiáng)度分別刺激正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)時(shí)仍有所支配區(qū)域明顯的肌顫動(dòng)時(shí)，于各點(diǎn)各注藥7.5 ml共計(jì)30 ml；組Ⅲ(改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯)：即先在仰臥，阻滯側(cè)上肢外展90°，改良前臂置于仰位，在胸大肌與腋窩交界處觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，于腋動(dòng)脈下方0.5 cm穿刺，根據(jù)特定的肌肉收縮定位尺神經(jīng)，注藥15ml行腋路尺神經(jīng)阻滯；后行組Ⅰ肌間溝阻滯注藥15 ml，共30 ml。

1.3局麻藥及其用量局麻藥為0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因配置的混合液(不含腎上腺素)。各組注入局麻藥混合液總量均為30 ml。

1.4效果評(píng)定評(píng)定每組神經(jīng)阻滯效果、麻醉滿意度、術(shù)中情況和有無(wú)并發(fā)癥。采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法 (VAS法)評(píng)定鎮(zhèn)痛效果；0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：疼痛較劇烈但能忍受；7分以上：劇烈疼痛不能忍受。效果評(píng)定在注藥后20 min時(shí)由同一醫(yī)師針刺尺、橈、正中神經(jīng)及腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)分布區(qū)域。0～3分認(rèn)為麻醉效果滿意，神經(jīng)阻滯完善，術(shù)中不需給予局部或靜脈輔助麻醉；4～6分麻醉效果較滿意，神經(jīng)阻滯較完善，術(shù)中需給予靜脈輔助麻醉完成手術(shù)；6分以上麻醉效果不滿意，神經(jīng)阻滯不完善，需更改麻醉方法完成手術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用spss13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度的比較(表1)，組Ⅰ與組Ⅲ比較和組Ⅱ與組Ⅲ比較兩組間差異有顯著性(P<0.05)。三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯方法不良反應(yīng)比較(表2)，組Ⅰ與組Ⅲ比較、組Ⅱ與組Ⅲ比較組間差異有顯著性(P<0.05)。三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉阻滯不全神經(jīng)分布例數(shù)(表3)，組Ⅰ和組Ⅱ阻滯明顯多于組Ⅲ；組Ⅰ以尺神經(jīng)為主，組Ⅱ以腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)為主，組Ⅲ不規(guī)則。

表1 三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度比較(n=80)

表2 三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不良反應(yīng)比較(n=80)

表3 三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉阻滯不全的神經(jīng)分布例數(shù)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用的麻醉方法，廣泛用于上肢手術(shù)，其路徑有多種：如腋路阻滯法、肌間溝阻滯法、鎖骨上阻滯法和喙突下臂叢阻滯法等。臂叢神經(jīng)阻滯效果因不同路徑其結(jié)果也不同，通常根據(jù)手術(shù)部位選擇不同的臂叢神經(jīng)阻滯入路，如肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法對(duì)上臂、肩部及前臂橈側(cè)阻滯較好，但由于肌間溝入路常不能阻滯C8和T1脊神經(jīng)，且上臂內(nèi)側(cè)有部分T2神經(jīng)支配，故上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)阻滯效果較差，常需增加藥量。臨床上一般用藥量為25～30 ml,此藥量不足以擴(kuò)散至整個(gè)臂叢干,而大劑量單點(diǎn)注射又會(huì)引起一些不良反應(yīng)。腋路臂叢阻滯由于不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，上臂、前臂橈側(cè)和拇指基底部阻滯效果不良，且不能耐受上臂止血帶，但腕尺側(cè)、正中神經(jīng)或手指手術(shù)，腋路?？勺铚晟芠3]。多點(diǎn)法可能會(huì)因初次注藥加壓影響鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)解剖位置，因而增加第二點(diǎn)穿刺難度。腋路阻滯經(jīng)動(dòng)脈入路法有可能導(dǎo)致局部血腫出現(xiàn)，另外血管受刺激易引起痙攣。腋路阻滯最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為血管內(nèi)注藥導(dǎo)致局麻藥中毒，因此要注意回抽，確保穿刺針不在血管內(nèi)。前臂不宜過(guò)度外展，以清楚觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為度，注藥時(shí)穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端加壓。注藥完畢手臂應(yīng)收回體側(cè)，減輕肱骨頭對(duì)腋鞘的壓迫，有利于藥液向近端擴(kuò)散[4]。鎖骨上臂叢阻滯是各種臂叢阻滯中效果最為完善的阻滯方法，可有效提供整個(gè)上肢的均衡阻滯。腋窩阻滯與肌間溝阻滯聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到鎖骨上阻滯的效果[4]，且不易發(fā)生氣胸。

神經(jīng)刺激儀通過(guò)發(fā)出單個(gè)刺激波刺激周?chē)窠?jīng)，誘發(fā)神經(jīng)所支配的肌肉收縮，產(chǎn)生肉眼可觀察到的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，幫助正確定位，使神經(jīng)阻滯定位有一個(gè)客觀又直觀的指標(biāo)。特別在意識(shí)不清、肥胖體型、解剖標(biāo)記不清的患者，能幫助準(zhǔn)確定位，提高麻醉質(zhì)量[5]。但是神經(jīng)刺激儀不能完全避免或改善臂叢麻醉各路徑本身固有的缺點(diǎn)及局限性。本研究顯示,神經(jīng)刺激儀定位肌間溝阻滯和多點(diǎn)腋路阻滯組神經(jīng)阻滯不全發(fā)生率分別為8.57%和6.25%，阻滯的不良反應(yīng)發(fā)生率21.25%和17.50%，仍比較高。與改良腋路-肌間溝聯(lián)合組對(duì)照存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P<0.05)。肌間溝阻滯的不足仍以尺神經(jīng)阻滯不全(7例)、膈神經(jīng)阻滯(7例)和霍納綜合癥(5例)為主；多點(diǎn)腋路阻滯的不足以腋神經(jīng)(7例)、肌皮神經(jīng)(5例)、橈神經(jīng)(4例)阻滯不全、局麻藥中毒(9例)和血腫(5例)為主，5例血腫病例都影響神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生。

對(duì)于病情復(fù)雜的上肢手術(shù)，如手術(shù)部位需同時(shí)兼顧橈尺側(cè)以及腕部或肘關(guān)節(jié)手術(shù)，一些作者采用了肌間溝和腋路聯(lián)合臂叢阻滯，利用兩種阻滯的技術(shù)和優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了單一臂叢阻滯的各自缺點(diǎn)，但傳統(tǒng)的兩點(diǎn)阻滯常常需較大的用藥量(60 ml)才能達(dá)到完善的麻醉[6]。我院運(yùn)用周?chē)窠?jīng)刺激儀行改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，取得了很好的效果。研究中組Ⅲ有1例極度恐懼不合作者，在適度鎮(zhèn)靜下，運(yùn)用神經(jīng)刺激儀分別經(jīng)腋路、肌間溝進(jìn)行正確的臂叢神經(jīng)定位。另有1例左肱骨髁上粉碎性骨折，全身大面積3度燒傷(63%)合并呼吸道燒傷，阻滯側(cè)上肢外展90°，經(jīng)神經(jīng)刺激儀正確定位，無(wú)痛下順利完成肱骨內(nèi)固定手術(shù)。使本組臂叢阻滯成功率達(dá)100%，大大提高了麻醉質(zhì)量。且組Ⅲ80例患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、局部肌肉疼痛、感覺(jué)明顯異常等不良反應(yīng)。

本觀察中使用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯法組之所以取得100%的麻醉滿意度，關(guān)鍵在于正確熟練地運(yùn)用刺激儀，同時(shí)重視神經(jīng)阻滯術(shù)的解剖定位、正確固定穿刺針位置，特別是采用聯(lián)合臂叢阻滯法避免了各自的不足，達(dá)到了完善的臂叢神經(jīng)阻滯。值得特別注意的是：臂叢神經(jīng)的根干股束常有變異，約為16%，臂叢可有兩干型或四干型，約占5%；股束變異型約占11%。

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