早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇及母嬰結(jié)局的臨床分析

馬曉燕

(安徽省阜陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，安徽 阜陽(yáng) 236006)

重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期，因其 并發(fā)癥較高，且距足月妊娠尚遠(yuǎn)，合并較多的母嬰并發(fā)癥，存在著最為尖銳的母胎之間的利益沖突，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和胎兒安危［1］，本文分析了本院婦產(chǎn)科2004年1月至2010年12月收治的132例早發(fā)型重度子癇前期的病歷資料，探討了早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇與母嬰結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2004年1月至2010年12月在本院住院治療及分娩的早發(fā)型重度子癇前期病例132例，其中初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦54例;年齡21-40歲;胎兒均為單胎。將132例孕婦按其終止妊娠前孕周分為A組：30-32周(39例);B組：32+1-34周(50例);C組：34+1-36周(43例)。三組孕婦的年齡比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①血壓≥160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或尿蛋白≥2.0g/24h或定性(++)以上;②血肌酐升高，血小板＜100×109L-1，微血管病灶溶血，血清ALT或AST升高，持續(xù)行頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙;持續(xù)性上腹不適;③HELLP綜合征：血管內(nèi)溶血：外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞變形、破碎或見(jiàn)三角形、頭盔形紅細(xì)胞，血清總膽紅素≥20.5 μmoL/L，以間接膽紅素為主;肝酶升高：天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)≥70 u/L，乳酸脫氫酶(LDH)≥600 u/L;③血小板減少：PLT＜100×109L-1。

1.3 治療方法［3，4］

1.3.1 期待療法：臥床休息，補(bǔ)充鈣劑和維生素、地西泮、苯巴比妥等藥物鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，心痛定、酚妥拉明和/或硝酸甘油適時(shí)降壓治療，合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，地塞米松促胎肺成熟，對(duì)癥治療各種并發(fā)癥、合并癥;密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)。

1.3.2 終止妊娠方式及指證：經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，為提高未成熟兒存活率，盡量延長(zhǎng)孕期至34孕周后剖宮產(chǎn)分娩，如孕婦病情進(jìn)展出現(xiàn)如下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)結(jié)束妊娠：①血壓控制不滿意;②持續(xù)性重度頭痛或上腹痛;③肌酐升高或肝功能異常進(jìn)行性加重;④血小板進(jìn)行性減少;⑤子癇;⑥肺水腫;⑦胎兒監(jiān)護(hù)異常;⑧B超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒臍舒張期血流無(wú)波形等。

1.4 分析指標(biāo)：發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、孕婦期待治療時(shí)間，有無(wú)惡性高血壓、不良產(chǎn)史、子癇早期病史、孕期并發(fā)癥(HELLP綜合征、心衰、肝腎功能減退、胎盤早剝、視網(wǎng)膜剝離)、胎兒及新生兒并發(fā)癥(新生兒感染、新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦及胎兒、新生兒并發(fā)癥比較：各組孕婦妊娠及分娩期并發(fā)癥比較，如表1所示?？梢?jiàn)，A組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率最高，與B組、C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。各組胎兒及新生兒并發(fā)癥比較，如表2所示?？梢?jiàn)，A組胎兒及新生兒并發(fā)癥最高，與B組、C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或 P ＜0.01)。

表1 各組孕婦妊娠及分娩期并發(fā)癥比較 n(%)

表2 各組胎兒及新生兒并發(fā)癥比較 n(%)

2.2 期待治療時(shí)間比較：A、B、C三組孕婦的發(fā)病時(shí) 間、終止妊娠時(shí)間、期待治療時(shí)間比較，如表3所示?？梢?jiàn)，A、B、C三組孕婦的發(fā)病時(shí)間、終止妊娠時(shí)間、期待治療組間比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，其中B組期待治療時(shí)間最長(zhǎng)，與A組、C組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 各組孕婦發(fā)病時(shí)間、終止妊娠時(shí)間、期待治療時(shí)間比較(周，±s)

表3 各組孕婦發(fā)病時(shí)間、終止妊娠時(shí)間、期待治療時(shí)間比較(周，±s)

注：＊B 組與 A、C 組比較，P＜0.05

組別 n 發(fā)病時(shí)間 終止妊娠時(shí)間 期待治療時(shí)間A 組 39 28.9 1.9 31.1 2.0 1.20.3 B 組 50 30.8 1.7＊ 33.4 0.9＊ 3.2 0.8＊C 組 43 34.8 1.3 35.4 0.7 0.80.5

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病之一，其危重程度與發(fā)病孕周以及終止妊娠的時(shí)機(jī)具有密切的關(guān)系［5］。根據(jù)發(fā)病孕周，一般將發(fā)病于34孕周前的子癇前期稱為早發(fā)型子癇前期，在此后發(fā)病的稱為晚發(fā)型子癇前期。子癇前期的病理生理學(xué)改變是全身小動(dòng)脈痙攣性改變，它可導(dǎo)致胎盤血管痙攣、阻力增加，使胎兒缺血缺氧、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、圍產(chǎn)兒病死率較高。對(duì)于晚發(fā)型子癇前期，胎兒基本已經(jīng)成熟或接近成熟，及時(shí)終止妊娠是迅速且有效的治療手段。但是對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期孕婦而言，早期終止妊娠雖可以減少孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但也增加了因胎兒不成熟所致的圍產(chǎn)死亡率。因此，必須根據(jù)孕婦及胎兒、胎盤等情況綜合分析考慮終止妊娠時(shí)機(jī)。研究認(rèn)為，重度子癇前期經(jīng)保守治療后平均延長(zhǎng)孕周10-14d，妊娠和分娩結(jié)局可獲得明顯改善。如金豐梅等［6］探討了早發(fā)型重度子癇前期期待治療的臨床意義及妊娠結(jié)局，將112例早發(fā)型重度子癇前期孕婦根據(jù)發(fā)病孕周不同分為三組，比較各組期待治療孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期病例發(fā)病時(shí)間越早，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥越多;孕產(chǎn)婦發(fā)病越早，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)病率越高。從而認(rèn)為在早發(fā)型重度子癇前期的不同孕周的期待治療過(guò)程中，盡量延長(zhǎng)孕周致孕34周后，減少因胎兒不成熟而導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡率及并發(fā)癥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的病情變化，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥。本研究結(jié)果與此基本一致。

研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是孕婦還是胎兒及新生兒，發(fā)病時(shí)間越早的母嬰，其并發(fā)癥越高，與其他組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。在本研究中，筆者所采用的期待治療措施主要包括：①硫酸鎂解痙;②降壓治療，使血壓穩(wěn)定在理想血壓的范圍之內(nèi)，一般先口服用藥，若血壓控制不好再考慮應(yīng)用靜脈降壓。③鎮(zhèn)靜、糾正低蛋白血癥，必要時(shí)利尿治療。④對(duì)于孕周達(dá)28周者，予地塞米松促胎肺成熟。研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕周的增加，母嬰并發(fā)癥的逐漸降低，在期待治療時(shí)間上，值得注意的是，在安全的范圍內(nèi)，期待治療時(shí)間的適當(dāng)延長(zhǎng)，更有助于母嬰的安全。在終止妊娠方式的選擇上，盡管早發(fā)型重度子癇前期不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，但陰道分娩無(wú)疑加重了孕產(chǎn)婦及胎兒的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致原有疾病的加重，使母嬰缺氧狀態(tài)更加危險(xiǎn)。因此，對(duì)于短期難以陰道分娩的孕婦均采用剖宮產(chǎn)，防止了母嬰在產(chǎn)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

［1］楊孜.早發(fā)型重度先兆子癇-產(chǎn)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2003，4(2)：83-89.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，206.99-105.

［3］Haddad B，Sbai M.Expectant management of severe preeclampsia：proper cand idate and pregnancy outcome(new developments in preeclampsa)［J］.Clin Obstet Gynecol，2005，48(2)：430-440.

［4］后建麗，袁迎九，廖宗高.早發(fā)型重度子癇前期的臨床分析［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15(8)：67-68.

［5］凌婉文，林建華.早發(fā)型重度子癇前期治療方案的選擇［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，28(3)：336-338.

［6］金豐梅，伍丹.早發(fā)型重度子癇前期的期待治療探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，2(8)：23-25.