多巴胺與多巴酚丁胺治療慢性心衰合并腎功能不全的臨床觀察

楊靖義

隨著人口老齡化的發(fā)展，心力衰竭的治療面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其對于終末期的慢性心力衰竭患者往往合并有腎功能不全，也就是所謂“心腎綜合征”，是臨床治療中的一大難題。本文通過對比觀察小劑量多巴胺、多巴酚丁胺與洋地黃制劑治療慢性心衰合并腎功能不全的療效，探討慢性心衰合并腎功能不全的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2010年12月在我院內(nèi)科住院治療的慢性心衰合并腎功能不全的患者76例。男42例，女34例，年齡(67.13±21.7)歲，隨機(jī)分為觀察組38例，對照組38例，基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成為缺血性心肌病26例，擴(kuò)張性心肌病24例，風(fēng)濕性心臟病14例，高血壓性心臟病10例，老年性心臟瓣膜病2例。所有入選患者心功能NYHA分級Ⅳ級，并同時存在腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致的心功能不全;②尿毒癥。

1.2 治療方法 常規(guī)治療包括臥床休息，吸氧、鎮(zhèn)靜、限水限鹽、祛除病因，如控制感染，并應(yīng)用利尿，擴(kuò)血管藥物，同時注意保護(hù)腎功能。對照組加用地高辛0.125～0.25 mg，1次/d，急性加重期臨時加用西地蘭0.2 mg。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上注射泵靜點，多巴胺1～5 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺2～10 μg/(kg·min)持續(xù)靜點，觀察療程(3～5)d。每日嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、尿量及心電圖變化，癥狀改變情況，治療前后進(jìn)行心腎功能測定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定［1］顯效:癥狀改善，心功能較原來改善2級;有效:癥狀部分減輕或有所好轉(zhuǎn)，心功能較原來改善1級;無效:各項癥狀無好轉(zhuǎn)，心功能無改善或惡化。

1.3.2 實驗室檢查 腎功能，NT-proBNP(由羅氏232心臟標(biāo)志物檢測儀測定)

1.3.3 治療前后心臟超聲指標(biāo)，尿量變化。

1.3.4 不良事件 出現(xiàn)惡性心律失常，心腎功能惡化及死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0分析，計量資料以()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 見表1。

表1 臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組治療前后腎功能，尿量及NT-proBNP，見表2。

表2 兩組治療前后腎功能尿量及NT-proBNP

2.3 治療前后心臟超聲指標(biāo)，見表3。

表3 治療前后心臟超聲指標(biāo)

2.4 兩組在治療過程中的不良事件，見表4。

表4 兩組在治療過程中的不良事件(例，%)

3 討論

慢性心力衰竭合并腎功能不全是由于心輸出量下降致有效循環(huán)血量下降，腎小球率過濾率下降，造成血肌酐，尿素氮升高，導(dǎo)致腎功能不全。治療上應(yīng)以糾正心衰增加心輸出量及有效血容量。擴(kuò)張腎動脈，增加腎血流量，提高腎小球過濾率為目的，必要時，考慮透析治療［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)對照組不良事件明顯高于觀察組，考慮可能與患者心衰時組織缺氧，腎臟排泄功能降低，易發(fā)生洋地黃有關(guān)。也有研究顯示長期應(yīng)用地高辛可能增加心肌梗死或猝死的危險性［3］，因此在使用時需從小劑量開始。而非洋地黃正性肌力藥物多巴酚丁胺，對心肌有正性肌力作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，由此腎血流量及尿量增加，因此在治療慢性心衰合并腎功能不全時，不會導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化，且隨著治療心衰癥狀好轉(zhuǎn)，腎功能也進(jìn)一步改善。另外小劑量多巴胺可以擴(kuò)張腎小動脈，提高腎小球濾過率，促進(jìn)排尿，減輕水腫，達(dá)到改善心功能目的［4］，且多巴胺有增加心肌收縮力作用，在改善低血壓同時改善低心排，利于癥狀改善。

然而需注意的是由于心衰導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，在炎癥，貧血及交感神經(jīng)等作用下，致BuN和Cr逐漸升高［5］，且心衰程度越重則神經(jīng)體液激活越明顯［6］。由于多巴酚丁胺可直接作用于心臟β1受體，有擬交感神經(jīng)興奮作用，因此使用時需加以注意，多用于急性期或短期治療使用［7］，癥狀改善后仍需根據(jù)患者具體情況使用β受體阻滯或ACEI類藥物阻斷神經(jīng)體液因素對心衰的影響。

綜上所述，對于慢性心衰合并腎功能不全的治療，能夠合理使用非洋地黃正性肌力藥物，對于糾正心衰，改善腎功能，延長患者生命具有積極的治療意義。

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:310.

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