胸腔積液對PICC異位的影響分析及處理對策

倪衛(wèi)燕 包兆康 沈定玉

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū)腫瘤外科，江蘇 蘇州 215001）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈中下1／3的置管技術(shù)，該技術(shù)具有操作方便、置管成功率高、感染率小等優(yōu)點，目前適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但在使用過程中存在一些并發(fā)癥和風(fēng)險。導(dǎo)管異位是PICC的常見問題，所謂的導(dǎo)管頭端異位，是指穿刺成功后，X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈以外的位置，或者穿刺成功，首次X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但是在置管期間導(dǎo)管頭端移行至上腔靜脈以外的位置[1]，其發(fā)生率約6.0%～7.0%。我科2005年7月～2010年7月共進行PICC置管447例，其中發(fā)生導(dǎo)管異位31例（7.0%），采取不同處理對策后，6例經(jīng)原位換管成功，23例復(fù)位成功，2例復(fù)位失敗后拔管。本文總結(jié)了胸腔積液對PICC異位影響分析及處理對策。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組447例PICC，異位31例，其中24例為晚期復(fù)發(fā)病例，有大量胸腔積液，部分伴有頻繁劇烈咳嗽，根據(jù)病情給予再次化療或營養(yǎng)支持而需PICC。選擇暴露較好的貴要或正中靜脈穿刺，均一次穿刺成功，送管無阻力至所需長度，抽回血暢，脈沖式推注20ml生理鹽水無阻力，患者均無不適主訴，常規(guī)置管后攝片，24例PICC頭端均位于上腔靜脈中下段1／3。

1.2 方法 （1）向患者說明置管的目的和注意事項，簽署知情同意書；（2）均采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規(guī)格4Fr，參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC操作規(guī)則[2]；（3）根據(jù)“橫 L法”測量到的數(shù)據(jù)，選擇貴要靜脈或正中靜脈進行置管，置管順利。

1.3 觀察 因患者有大量胸腔積液部分伴有頻繁劇烈咳嗽，在治療過程中需多次攝片觀察胸腔積液情況。

1.4 處理對策 （1）本組病例發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，選擇在數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）引導(dǎo)下直視調(diào)整，并且達到了滿意的效果。DSA下操作者可以清楚地看到血管的走向，通過導(dǎo)絲調(diào)整PICC的位置及深度，操作難度大大降低，在節(jié)省時間的同時，也有效地減少了導(dǎo)絲對血管壁的機械性刺激，進而降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；（2）正確選擇穿刺靜脈及穿刺肢體。貴要靜脈粗直且靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直成90°時為最直接的途徑；頭靜脈在進入腋靜脈處形成的角度比較大，而且有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，容易發(fā)生異位；正中靜脈部分走向貴要靜脈，部分走向頭靜脈，異位率介于兩者之間。而左右上肢，因右上肢達到上腔靜脈的距離較左上肢短，發(fā)生異位的幾率小，故應(yīng)首選右側(cè)再選左側(cè)；（3）在對PICC病人進行健康教育時，允許病人進行一般性日常工作和家務(wù)勞動，但要求避免患肢進行負(fù)重、舉高、外展等活動[3]，避免劇烈咳嗽；（4）控制病人胸水，放置胸腔引流管，每日引流胸水500～800ml，以減輕胸腔壓力。

2 結(jié)果

447例腫瘤患者中，如伴胸腔積液，可因多種原因（如劇烈咳嗽）導(dǎo)致胸腔壓力增高，發(fā)生導(dǎo)管異位的幾率明顯上升，差異有顯著意義（表1）。

表1 導(dǎo)管異位與大量胸腔積液的關(guān)系 （n）

3 討論

導(dǎo)管異位是PICC置管中較常見的臨床問題，不同的文獻報道其發(fā)生率有所不同。導(dǎo)管異位可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生，如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發(fā)生一些特殊的危險，如椎體旁積液、房顫、心包填塞等[4－5]。造成導(dǎo)管異位的原因有很多，包括患者體位不當(dāng)、置管過深或過淺、血管變異、手臂運動、胸腔積液、上腔靜脈高壓等等。本組病例雖首次置管成功，胸片示導(dǎo)管位置良好，但患者有大量胸腔積液，部分伴有頻繁劇烈咳嗽，每日引流胸水500～800ml，以上原因都導(dǎo)致其胸腔壓力改變。從解剖結(jié)構(gòu)上看，上腔靜脈管腔寬而大，血流量很大，而PICC又輕又軟，漂浮在血管中，再加上上腔靜脈入口處是左頭臂靜脈壁與回旋渦流反作用力比較大的地方，同時患者又有頻繁劇烈的咳嗽，引起膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的強烈收縮，胸腔容積、壓力劇烈變化，中心靜脈的壓力和血流也會隨之發(fā)生變化，血流的反復(fù)改變增加了漂浮導(dǎo)管移位的可能性[6]。因此，我們認(rèn)為臨床上遇到大量胸腔積液的患者同時伴有頻繁劇烈咳嗽時，應(yīng)特別注意導(dǎo)管異位的發(fā)生，再次化療前推薦攝片檢查排除導(dǎo)管異位，及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正，避免導(dǎo)管異位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。糾正導(dǎo)管異位的方法有很多，我們認(rèn)為相對于傳統(tǒng)的盲調(diào)后再胸片確認(rèn)，借助于影像學(xué)手段直視下調(diào)整的方法更準(zhǔn)確、更快捷、更安全，值得臨床推廣。

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[3]張曉蓉，李賽蘭，龔寶珠.腫瘤患者攜帶PICC的健康教育[J].實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2007，3（2）：30-32.

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[6]毛燕君，董惠娟，張玲娟，等.DSA引導(dǎo)下調(diào)整中心靜脈置管頭端異位的嘗試[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（8）：624-626.