復(fù)合保溫對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者體溫及血流動(dòng)力學(xué)的影響

李 娜，孫曉紅，宋雪松

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 手術(shù)室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床中的應(yīng)用日益廣泛[1-3]，術(shù)中患者體溫及血流動(dòng)力學(xué)的變化也逐漸引起人們注意。本研究擬在探討復(fù)合保溫和常規(guī)保溫對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者體溫及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月～2008年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院擇期擬行LC患者40例被列入本研究中。男17例，女23例，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心、肺、肝、腎及精神、神經(jīng)疾患史?；颊唠S機(jī)分為復(fù)合保溫組(A組，20例)和常規(guī)保溫組(B組，20例)。A組男7例，女13例。膽囊結(jié)石11例，膽囊息肉6例，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石3例。B組男10例，女10例。膽囊結(jié)石11例，膽囊息肉4例，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石5例。

兩組的年齡、性別、體重、氣腹時(shí)間、輸液量、沖洗量、室溫、入室鼻咽溫度等方面的比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

Tab 1 General clinical data in two groups

表1 兩組患者的一般資料比較

項(xiàng)目年齡(歲)體重(kg)室溫(℃)輸液量(mL)沖洗量(mL)氣腹時(shí)間(min)氣腹壓力(mmHg)入室鼻咽溫度(℃)A組44.10±7.0166.65±9.8723.02±0.33602.50±65.50937.50±85.6535.75±8.6312.70±0.4736.72±0.15B組39.55±10.2267.35±9.3023.03±0.32615.00±66.31942.50±129.0439.75±9.5312.65±0.4936.75±0.53

1.2 方 法

兩組術(shù)中均保持合適室溫(22～24℃)、濕度(40%～60%)，患者四肢和軀干用毛毯覆蓋。常規(guī)保溫組用室溫的靜脈輸血輸液及沖洗液，復(fù)合保溫組身下鋪循環(huán)水毯(37～40℃)，靜脈輸血輸液及沖洗液均加溫至37℃。兩組術(shù)前30 min均肌注阿托品0.5 mg，患者入室后開(kāi)放靜脈，輸注乳酸鈉林格液和6%中分子羥乙基淀粉，晶膠比2∶1。兩組均常規(guī)誘導(dǎo)后，氣管插管，接多功能麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率14次/min，術(shù)中用丙泊酚靶控輸注維持麻醉，關(guān)腹前停止輸注。氣腹壓力12 mmHg或13 mmHg,兩組分別記錄入室(入室后10 min)、氣腹前10 min、氣腹后10 min、術(shù)畢(放氣后5 min)、術(shù)后3 h的鼻咽溫(T)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)數(shù)值。術(shù)后送回病室的條件(溫度、濕度等)相同，并采取同樣護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù),蘇醒正常,圍手術(shù)期無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 體溫參數(shù)的變化

入室后，A組鼻咽溫度變化不明顯，各時(shí)間點(diǎn)與入室基礎(chǔ)值相比差異無(wú)顯著性意義，P>0.05。而B(niǎo)組在氣腹后10 min開(kāi)始明顯下降(P<0.01)，術(shù)畢和術(shù)后仍未恢復(fù)至入室水平(P<0.01)。組間比較，自氣腹后10 min起，B組均低于A組(P<0.01)，差異有顯著性意義。見(jiàn)表2、圖1。

表2 兩組患者鼻咽溫度的比較

2.2 循環(huán)參數(shù)的變化

兩組患者心率(HR)氣腹后均明顯升高(P<0.01)，術(shù)畢仍未恢復(fù)至正常水平；組間比較，A組患者比B組患者變化的幅度小，氣腹后、術(shù)畢、術(shù)后B組比A組顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表3、圖2。

兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)氣腹后均明顯升高(P<0.05)、術(shù)畢仍未恢復(fù)正常水平(P<0.05)；組間比較，氣腹后和術(shù)畢各項(xiàng)指標(biāo)B組比A組有顯著增高(P<0.05)，差異有顯著性意義。見(jiàn)表3、圖3、4。

表3 兩組患者心率、血壓的比較

Tab 3 Comparison of HR,SBP and DBP between two groups

表3 兩組患者心率、血壓的比較

1)與組內(nèi)入室基礎(chǔ)值相比，P<0.05；2)與組內(nèi)入室基礎(chǔ)值相比P<0.01；3)與A組相比P<0.05

參數(shù)組別入室氣腹前氣腹后術(shù)畢術(shù)后HR(次/min)A組81.75±16.4380.15±14.9584.95±15.382)84.55±14.211)80.55±13.52B組80.25±13.0778.90±13.8294.40±9.022)3)92.80±7.432)3)88.33±6.331)3)SBP(mmHg)A組118.35±8.99118.25±6.68125.10±8.552)122.90±6.702)119.80±8.12B組117.80±13.17117.60±13.10130.60±7.092)3)127.80±7.962)3)117.15±11.94DBP(mmHg)A組76.00±7.1374.40±6.3579.50±8.981)79.45±7.631)76.45±6.77B組75.30±8.0074.05±6.3786.55±5.982)3)84.25±5.812)3)75.85±7.50

圖1 兩組患者鼻咽溫度(℃)的比較

圖2 兩組患者心率(次/min)的比較

圖3 兩組患者收縮壓(mmHg)的比較

圖4 兩組患者舒張壓(mmHg)的比較

3 討 論

輕度低溫(中心溫度<36℃)是圍手術(shù)期常見(jiàn)的現(xiàn)象，有研究表明,在實(shí)施外科手術(shù)的患者中,50%～70%可發(fā)生輕度低體溫[4]。作為一種不良刺激，機(jī)體會(huì)作出一系列應(yīng)激反應(yīng)[5,6]。可通過(guò)興奮機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)而引起腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多,從而引起心率加快，血壓升高。本研究中兩組患者均無(wú)低體溫發(fā)生。但是，A組在手術(shù)過(guò)程中體溫平穩(wěn)，B組患者體溫下降明顯(氣腹后、術(shù)畢、術(shù)后P均<0.01)，存在低體溫發(fā)生的潛在危險(xiǎn)。復(fù)合保溫組有效的避免了體溫的降低，較常規(guī)保溫組變化幅度小，從而保證了人體正常的生理功能。

影響腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的因素有：(1)手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中低溫都可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，使外周血管收縮，循環(huán)阻力增加，從而引起心率加快，血壓升高。(2)CO2氣腹壓力的機(jī)械作用：CO2氣腹形成后，通過(guò)對(duì)腹主動(dòng)脈及腹內(nèi)臟器血管的直接壓迫，引起外周血管阻力增加[7]。(3)腹膜吸收CO2引起PaCO2上升，pH下降，通過(guò)對(duì)血管平滑肌直接的松弛作用，導(dǎo)致暫時(shí)性血壓下降，機(jī)體代償性收縮周圍小血管，既增加了外周血管阻力，又引起了血壓的升高[8]。(4)腹內(nèi)壓增加和CO2吸收引起的高碳酸血癥使患者交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，外周阻力上升，從而造成心率增快，血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)的改變。本研究中A組血壓、心率波動(dòng)小，B組血壓、心率波動(dòng)大，A組各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率與B組相比偏低，提示復(fù)合保溫能維持手術(shù)中體溫的穩(wěn)定，避免低體溫發(fā)生的潛在危險(xiǎn)，減輕了一部分由交感神經(jīng)興奮所帶來(lái)的不良反應(yīng)，使血壓、心率平穩(wěn)，有利于機(jī)體各種生理功能的調(diào)節(jié)。

因此，復(fù)合保溫方法下施行LC,患者體溫及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少了腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的生理干擾，使患者能夠安全平穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)期。

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