支架置入術(shù)治療高齡高危前列腺增生尿道梗阻138例

趙云超 陳宗莉

(云南省宜良縣人民醫(yī)院放射科，云南 宜良 652100)

高齡高危前列腺增生癥(BPH)伴尿道梗阻患者常因年老體弱伴有心肺等疾病或合并多器官系統(tǒng)疾病失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，缺乏理想的治療手段。鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架治療BPH伴尿潴留，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便〔1〕、可暫時(shí)緩解患者的癥狀、提高患者生活質(zhì)量，已廣泛應(yīng)用于臨床。但尿道支架置入術(shù)常出現(xiàn)血尿、下尿路感染、尿失禁、逆向射精、尿潴留等并發(fā)癥〔2，3〕。本文對(duì)138例高齡高危BPH伴尿道梗阻經(jīng)尿道支架置入的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2009年本院收治高齡高危BPH伴尿道梗阻患者138例，年齡72～91歲，平均(78.8±5.3)歲。病史1～25年，患者均有尿等待、尿無力、尿流變細(xì)、尿分叉、尿不盡、尿潴留等病史，均有一次或反復(fù)尿管引流病史。伴腦血管病偏癱63例，冠心病62例，嚴(yán)重肺心病10例，均不能耐受開放手術(shù);3例不愿接受手術(shù)治療。138例均經(jīng)B超和前列腺特異抗原(PSA)檢查，其中68例加CT增強(qiáng)掃描，均符合良性BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除前列腺癌等疾病。治療前生命質(zhì)量(QOL)、前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)和平均最大尿流率見表1。排除標(biāo)準(zhǔn):①以中葉增生后向膀胱內(nèi)突出顯著者;②膀胱結(jié)石:③膀胱腫瘤;④神經(jīng)原性膀胱;⑤前尿道狹窄;⑥急性泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)在感染控制后再進(jìn)行前列腺內(nèi)支架置入術(shù)。

1.2 介入治療

1.2.1 支架選擇 選用國(guó)產(chǎn)管徑12～13 mm，長(zhǎng)度25～40 mm鎳鈦記憶合金編織網(wǎng)狀尿道支架及匹配置入器(直徑為7.5 F，遠(yuǎn)端帶球囊)。

1.2.2 逆行造影 會(huì)陰消毒鋪巾，用1%利多卡因20 ml經(jīng)尿道外口注入做黏膜表面麻醉，插入5 F單彎導(dǎo)管。在X線監(jiān)視下，先用76%泛影葡胺20 ml行尿道、膀胱逆行造影點(diǎn)正、斜位片，了解膀胱出口、膜部位置，并分別在其體表貼鉛標(biāo)記，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距離(即前列腺尿道部長(zhǎng)度)。

1.2.3 支架置入 根據(jù)造影測(cè)量結(jié)果選擇合適長(zhǎng)度支架，經(jīng)尿道外口逆行引入導(dǎo)絲，將帶支架的置入器送入前列腺尿道最狹窄處，支架上緣距尿道內(nèi)口3 mm處開始釋放支架，下緣距尿道膜部有一定的距離。用40℃ ～45℃生理鹽水沖灌，待支架膨脹后退出輸送器，然后再行尿道逆行造影，了解尿道通暢情況。138例均一次置入手術(shù)成功(見圖1)，合計(jì)置入支架151枚，其中13例因前列腺增生嚴(yán)重，支架長(zhǎng)度不夠，再次置入第2枚支架;平均手術(shù)時(shí)間(16.2±3.7)min。

1.2.4 術(shù)后處理 囑患者臥床休息，多飲水，常規(guī)抗炎用藥治療3～5 d，3 d內(nèi)盡量臥床休息，分別于1、3、6個(gè)月和1年后復(fù)查，6個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡檢查。出院后繼續(xù)單用或聯(lián)合應(yīng)用抗前列腺增生藥α2受體阻滯劑坦索羅辛膠囊(商品名:哈樂)和5-α還原酶抑制劑度他雄胺片(商品名:保列治、藍(lán)樂)半年。

1.3 療效評(píng)估 評(píng)分按美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)(AUA)方法評(píng)估〔3〕，觀察術(shù)前、術(shù)后QOL、IPSS評(píng)分和最大尿流率的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)成功率100%，123例術(shù)后即自行排尿，15例(10.87%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中12例支架置入后出現(xiàn)血尿、排尿困難，經(jīng)尿道逆行導(dǎo)絲引入18號(hào)尿管從支架內(nèi)通過入膀胱沖洗24～48 h，尿液變清后拔出尿管，排尿通暢;3例患者在支架置入第2天尿失禁，攝片見支架下移，經(jīng)膀胱鏡逆行取出支架，重新經(jīng)尿道置入支架，排尿通常，無其他并發(fā)癥。見表1。

表1 經(jīng)尿道支架置入術(shù)治療高齡高危BHP伴尿道梗阻療效分析(x±s)

2.2 隨訪 ①1個(gè)月復(fù)查均未見支架移位，排尿通暢，115例患者術(shù)后癥狀消失，23例(16.67%)伴有尿道感染癥狀。②3個(gè)月復(fù)查，119例無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，2例死于心肌梗死，3例患者死于其他疾病所致的多器官功能衰竭，9.02%(12/133例)伴尿道感染癥狀。③6個(gè)月后5例失去隨訪，13例死于其他疾病，6.96%(8/115例)伴尿道感染癥狀，6.09%(7/115例)因前列腺增生、內(nèi)口阻塞，再置入1枚支架排尿通常。④1年后3例失訪，11例死于其他疾病，5.94%(6/101例)伴尿道感染，8.91%(9/101例)因前列腺增生、內(nèi)口阻塞，再置入1枚支架排尿通常。

2.3 膀胱鏡復(fù)查 39例半年后復(fù)查膀胱鏡，支架表面均有黏膜覆蓋，無結(jié)石形成。

圖1 手術(shù)大體經(jīng)過

3 討論

高齡高危BHP伴尿道梗阻患者由于自身?xiàng)l件限制失去了開放手術(shù)和藥物治療的機(jī)會(huì)。80年代德國(guó)Fabrian首次報(bào)道用不銹鋼螺旋支架(Urospiral)治療良性BHP，1995年那彥群等首先在國(guó)內(nèi)報(bào)道記憶合金治療BPH取得顯著療效，目前已在臨床得到廣泛推廣。本組138例用鎳鈦記憶合金編織網(wǎng)狀尿道支架治療BHP伴尿道梗阻，該支架0℃時(shí)柔軟易變形、易于放置;30℃以上時(shí)即恢復(fù)原形，彈性良好，支撐的狹窄管腔不易變形〔4〕。但鎳成分對(duì)人體組織有很強(qiáng)的致敏性，易引起肉芽組織過度增生，雖然采取各種措施，但人體環(huán)境下仍有少量鎳離子溶出，增加了細(xì)胞毒性反應(yīng)〔5〕。本組39例半年后復(fù)查膀胱鏡，支架網(wǎng)眼周圍上皮組織增生，支架表面均有黏膜覆蓋，均無結(jié)石形成，其生物兼容性比較好，使其與前列腺尿道部黏膜緊密接觸，均未出現(xiàn)致敏及肉芽組織增生現(xiàn)象。

本組138例手術(shù)成功率為100%，平均手術(shù)時(shí)間(16.2±3.7)min，術(shù)后QOL、IPSS評(píng)分、最大尿流率與術(shù)前比較差異顯著。因此，經(jīng)尿道支架置入術(shù)治療高齡高危BHP操作簡(jiǎn)單、安全、療效顯著得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可〔6～8〕。本組術(shù)后15例(10.86%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中12例為尿道出血、血塊阻塞導(dǎo)致排尿困難，經(jīng)尿道膀胱沖洗后排尿通暢。支架置入時(shí)上緣平或略低于尿道內(nèi)口0.3 cm，過多裸露會(huì)出現(xiàn)排尿終末痛和增加結(jié)石附著的機(jī)會(huì)，過低會(huì)影響排尿效果，同時(shí)注意支架下緣不能超過恥骨聯(lián)合下角，否則會(huì)影響到尿道外括約肌的功能，發(fā)生永久尿失禁。術(shù)中手法柔軟也非常重要，盡量減少創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外3例出現(xiàn)支架移位、尿失禁，支架移位的主要原因?yàn)樵煊昂篌w外標(biāo)志物移位或放置不準(zhǔn)或中后葉增生明顯不易放置所致。準(zhǔn)確測(cè)量前列腺尿道段長(zhǎng)度，是支架治療BPH的關(guān)鍵〔9〕。中葉增生明顯者容易使支架脫落和扭曲，影響治療效果，也不宜置入。所以認(rèn)真做好體外標(biāo)志物放置，術(shù)前要仔細(xì)觀察超聲和MRI診斷結(jié)果，觀察前列腺三徑(前后徑、左右徑、上下徑)特別是上下徑，選擇型號(hào)合適的支架，以免遠(yuǎn)端過長(zhǎng)導(dǎo)致尿失禁，近端過長(zhǎng)刺激膀胱黏膜導(dǎo)致出血，預(yù)防支架進(jìn)入膀胱或術(shù)后移位事件的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年隨訪尿道感染和尿道內(nèi)口阻塞發(fā)生率分別為16.67%、9.02%、6.96%、5.94%和0.00%、0.00%、6.09%、8.91%。術(shù)后尿道感染與患者自身狀況有關(guān)，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)健康教育知識(shí)宣傳，囑咐患者多飲水，減少尿道感染事件的發(fā)生。本組患者術(shù)后均予口服抗前列腺增生藥緩解前列腺繼續(xù)增生，盡量延長(zhǎng)支架使用時(shí)間。

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