過(guò)度醫(yī)療幾時(shí)休?

張墨寧

過(guò)度用藥只是過(guò)度醫(yī)療最為明顯的表現(xiàn)，在利益驅(qū)動(dòng)之下，過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度護(hù)理也無(wú)可避免。能夠通過(guò)大處方、大手術(shù)、多檢查獲得高提成，已是公開(kāi)的秘密。

2010年11月24日晚，身體一向健康的王宇從腹部莫名的疼痛中醒來(lái)，雖然不是十分劇烈，但間隔幾分鐘就發(fā)生的陣痛讓他難以入睡，于是他便到北京大學(xué)人民醫(yī)院掛了急診，血液常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞高于正常值兩倍，醫(yī)生判斷血液里有炎癥，又讓他做了詳細(xì)的彩超。肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、闌尾都未見(jiàn)異常，也就是說(shuō)并無(wú)器質(zhì)性病變。急診醫(yī)生即為他開(kāi)藥：山莨菪堿注射劑和左氧氟沙星注射液，共花費(fèi)35元。輸液后，王宇的疼痛略見(jiàn)緩解，回到家中后勉強(qiáng)人眠。

次日，原本只是腹痛的王宇覺(jué)得疼痛感蔓延到了膀胱的部位，他又到北京大學(xué)人民醫(yī)院掛了泌尿科，出示了彩超檢查單后，值班醫(yī)生為他連開(kāi)了3天的“猛藥”，也就是所謂的特效藥，異帕米星、左氧氟沙星和克拉霉素，打針、輸液、吃藥同時(shí)進(jìn)行，這次復(fù)診共花去王宇近700元。

疼痛似乎有所緩解，但其他問(wèn)題又出現(xiàn)了。王宇開(kāi)始腹瀉、夜間盜汗，百般無(wú)奈的他不得不再一次去了北京大學(xué)人民醫(yī)院，掛號(hào)仍然是泌尿科。這次換了一位醫(yī)生，簡(jiǎn)單問(wèn)過(guò)病情、查看病歷后，這位醫(yī)生直言：抗生素打得太多了，就好比對(duì)人身體殺毒，殺得太猛了，雖然有立竿見(jiàn)影的效果。但同時(shí)破壞了身體內(nèi)正常的免疫系統(tǒng)，反而會(huì)引起嚴(yán)重的腹瀉。醫(yī)生為王字開(kāi)了兩盒中藥成分的金錢(qián)草，不過(guò)50元。藥吃到一半，王宇的病就好了。

3次就診，王宇最終也不知道自己到底得了什么病，醫(yī)生只是含糊地告訴他應(yīng)該是炎癥作祟，至于炎癥的根源在哪里，卻不得而知，只能殺菌。“我覺(jué)得自己就像一臺(tái)中毒的電腦一樣，抗生素就是殺毒軟件?！被叵肫疬@次就醫(yī)經(jīng)歷，王宇苦笑道。

王宇的經(jīng)歷并不特別，診療費(fèi)用也并不算高。大多數(shù)人只要一踏進(jìn)醫(yī)院，就得做好輸液打針以及程序化檢查的準(zhǔn)備。據(jù)2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74％。中國(guó)的住院患者中，抗生素的使用率則高達(dá)70％，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)97％。而在美英等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22％-25％?？股仡愃幬镆殉蔀獒t(yī)院各科室使用最廣的藥物，醫(yī)院用量前10名的藥品中，抗生素類排在前列，如頭孢拉定、左氧氟沙星、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等。

抗生素濫用背后的過(guò)度用藥

抗菌藥物濫用的狀況已是異常嚴(yán)峻，由此而產(chǎn)生的耐藥性使許多人在罹患疾病時(shí)無(wú)藥可醫(yī)，成為潛在的身體隱憂，尤其以抗生素的濫用為甚，鐘南山院士就曾公開(kāi)質(zhì)疑無(wú)節(jié)制使用抗生素的必要性?？股貫E用只是冰山一角，潛藏在深處的過(guò)度醫(yī)療行為則是看病過(guò)程中更大的危機(jī)，造成了看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多社會(huì)問(wèn)題。過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生既是以藥養(yǎng)醫(yī)體制的惡果，其背后也牽連相關(guān)法律法規(guī)的空置和醫(yī)學(xué)倫理的喪失。

近日，衛(wèi)生部醫(yī)療司副司長(zhǎng)趙明剛稱，針對(duì)目前抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的問(wèn)題，衛(wèi)生部將制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，加強(qiáng)監(jiān)管力度。

曾經(jīng)作為醫(yī)學(xué)變革性進(jìn)步的抗生素日益成為讓人生畏的“毒藥”。上世紀(jì)40年代，青霉素開(kāi)始被廣泛應(yīng)用為抗生素，此后，細(xì)菌就開(kāi)始對(duì)抗生素產(chǎn)生抗藥性，這也迫使醫(yī)學(xué)研究者研發(fā)出了許多新的抗生素。但是抗生素的濫用和誤用，也導(dǎo)致了許多藥物無(wú)法治療的“超級(jí)感染”。

抗生素在醫(yī)院的過(guò)度使用形成了一種示范和導(dǎo)向作用，“有病就吃抗菌類藥物”似乎成了普通百姓自我治療時(shí)的“常識(shí)”。市場(chǎng)監(jiān)管的漏洞又促使錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)變成了有害的行為。由中國(guó)非處方藥物協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的《2010年中國(guó)家庭藥箱調(diào)查》顯示，79.4％的居民有自備抗菌藥物的習(xí)慣，75.4％的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時(shí)，會(huì)自行服用抗菌藥物。相關(guān)專家表示，雖然抗生素類藥物屬于處方藥，但由于目前購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)存在監(jiān)管漏洞、基層醫(yī)生對(duì)耐藥性缺少認(rèn)識(shí)，這些藥品在藥房、社區(qū)醫(yī)院內(nèi)也很容易買(mǎi)到。衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng)價(jià)處負(fù)責(zé)人表示：“目前我國(guó)每研制一個(gè)抗生素要10年，而細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性只需兩年。如果再不加以控制，過(guò)不了多長(zhǎng)時(shí)間，老百姓看病吃藥就沒(méi)有有效的抗生素可用了!”

相關(guān)法律的空置

抗生素、激素、維生素和輸液被戲稱為“三菜一湯”，去年，國(guó)家發(fā)改委副主任朱之鑫就曾公開(kāi)表示，2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平?！叭司斠?瓶”的數(shù)字令人駭然。

專門(mén)代理醫(yī)療糾紛訴訟的宋中清律師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中便接觸了大量因過(guò)度輸液而發(fā)生醫(yī)療事故的案例，他深知過(guò)度用藥的危害。2006年他曾代理了這樣一起案子：江蘇揚(yáng)州的一個(gè)女孩患有腦瘤，病情發(fā)作后被送到了醫(yī)院，住院后連續(xù)輸液11個(gè)小時(shí)，在昏迷了一段時(shí)間后，女孩就死亡了。宋中清說(shuō)，在取證的過(guò)程中，他們?cè)鴨?wèn)醫(yī)院，是不是輸液超標(biāo)了。醫(yī)院的回答則是，在24小時(shí)內(nèi)不算超標(biāo)。最后的鑒定結(jié)果的確是輸液對(duì)死亡起了加速作用?！斑@是典型的過(guò)度輸液，一般來(lái)說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療和縮水醫(yī)療是相伴而生的，在一方面過(guò)度，在另一方面肯定就縮水。在這個(gè)案例當(dāng)中，檢查就是縮水的。在缺乏必要檢查的情況下。密集輸液導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。”宋巾清說(shuō)。

過(guò)度用藥只是過(guò)度醫(yī)療最為明顯的表現(xiàn)，在利益驅(qū)動(dòng)之下，過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度護(hù)理也無(wú)可避免。能夠通過(guò)大處方、大手術(shù)、多檢查獲得高提成，已是公開(kāi)的秘密?！搬t(yī)療一般分為診斷、診療和管護(hù)幾個(gè)階段，不同階段的表現(xiàn)都不一樣，現(xiàn)在過(guò)度檢查也比較突出，以前醫(yī)生拿聽(tīng)診器就能夠診斷，現(xiàn)在聽(tīng)診器都不用了，取代以先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，其實(shí)這些儀器的使用對(duì)人體都有害?！彼沃星逭f(shuō)。在手術(shù)進(jìn)行之前，醫(yī)生雖然會(huì)讓患者進(jìn)行醫(yī)療材料的選擇，提供國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的不同材料，但是通常不會(huì)告訴患者價(jià)錢(qián)的差別，而患者及其家屬往往治病心切，選擇了進(jìn)口的之后，才發(fā)現(xiàn)非常昂貴。

醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱已經(jīng)嚴(yán)重傾斜，醫(yī)生的一支筆、一句話，決定了患者所要承擔(dān)的生命代價(jià)和看病成本。為什么相關(guān)法律法規(guī)的接連出臺(tái)難以改變醫(yī)治隨意性的現(xiàn)狀?對(duì)此，宋中清認(rèn)為，“以前的醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、人員管理都有嚴(yán)格的規(guī)定，一些重大的手術(shù)、疑難手術(shù)都要通過(guò)院長(zhǎng)簽字，可以限制過(guò)度醫(yī)療，護(hù)士、護(hù)理人員如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的不當(dāng)行為，也可以舉報(bào)。但是隨著片面市場(chǎng)化的進(jìn)行，經(jīng)濟(jì)利益至上的原則使醫(yī)生變成了一個(gè)賺錢(qián)的職業(yè)。”

據(jù)宋中清介紹，自上世紀(jì)80年代開(kāi)始，政府就在防止過(guò)度醫(yī)療方面出臺(tái)了大量法律以及相關(guān)制度，1982年4月，衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度》，可以視為從根本上防范過(guò)度醫(yī)療等不良行為的較為完整的制度體系?！罢?qǐng)示報(bào)告制度”規(guī)定：“凡

有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告?！薄疤幏街贫取眲t規(guī)定，“對(duì)違反規(guī)定、亂開(kāi)處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)檢查處理?！?/p>

1984年制訂、2001年修訂的《藥品管理法》規(guī)定，“禁止藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購(gòu)銷(xiāo)中賬外暗中給予、收受回扣或者其他利益?！?004年，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《處方管理辦法(試行)》規(guī)定，“一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名?！贝送猓€有《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等都以規(guī)范醫(yī)療行為為目標(biāo)。

這樣一張包羅了從醫(yī)療管理、藥品管理到醫(yī)務(wù)人員管理的法律法規(guī)網(wǎng)絡(luò)卻沒(méi)有形成對(duì)患者的保護(hù)，諸多的制約對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，猶如虛設(shè)，他們之所以鋌而走險(xiǎn)，是因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)太低。

刑不上“大夫”

過(guò)度醫(yī)療的概念很難界定，這是制約醫(yī)生行為不力的重要原因，事故發(fā)生后，很難用清晰的條文明確責(zé)任。2009年出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》就僅對(duì)過(guò)度檢查做出了明確禁止的規(guī)定?！耙?yàn)檫^(guò)度檢查的負(fù)面影響最大，一名老漢的賬單里竟有婦科檢查費(fèi)，還有一位60多歲的老太太被汽車(chē)撞了一下，醫(yī)院居然給她做了艾滋病、梅毒等一系列的化驗(yàn)?！彼沃星逭f(shuō)，過(guò)度檢查引起的社會(huì)矛盾較大，所以才做出了明確的規(guī)定。

面對(duì)社會(huì)各方的指責(zé)，醫(yī)生也頗有怨言，宋中清表示，他認(rèn)識(shí)的一些醫(yī)生對(duì)自己所在醫(yī)院唯利是圖的行為也不堪忍受，有的醫(yī)生在跳槽之后，甚至偷偷帶走了病人的病例，對(duì)病人家屬說(shuō)出過(guò)度醫(yī)療致死的實(shí)情，鼓動(dòng)家屬去告那家醫(yī)院。“接受的教育和醫(yī)德使有些醫(yī)生不堪過(guò)度醫(yī)療行為，他們感覺(jué)受到良心的譴責(zé)，是醫(yī)院逼著醫(yī)生發(fā)這種災(zāi)難財(cái)?！彼沃星逭f(shuō)，醫(yī)生所在的大環(huán)境促使了過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。北京301醫(yī)院一名負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理的人士就表示，過(guò)度檢查也是醫(yī)生迫于無(wú)奈的自我保護(hù)。為了避免醫(yī)療糾紛產(chǎn)生后承擔(dān)責(zé)任，只能一項(xiàng)一項(xiàng)做檢查。

“我們跟醫(yī)院打了很多年交道，以前醫(yī)生特別恨律師，因?yàn)槲覀儙突颊吒驷t(yī)院，但是現(xiàn)在他們卻不恨了，因?yàn)榘l(fā)生醫(yī)療糾紛后選擇打官司的畢竟是少數(shù)，很多人都會(huì)去醫(yī)院鬧，這樣醫(yī)院更受不了，所以醫(yī)院寧愿打官司，賠錢(qián)了事。他們會(huì)跟患者說(shuō)，我們先借給你幾萬(wàn)塊錢(qián)，你們?nèi)デ迓蓭煷蚬偎景伞！彼沃星甯械胶芑奶?，“為什么害死人了，醫(yī)生卻不用負(fù)刑事責(zé)任?！?/p>

“現(xiàn)在只要賠錢(qián)就行，醫(yī)生都已經(jīng)不怕了，他們損失的錢(qián)可以從別的病人身上賺回來(lái)，醫(yī)生覺(jué)得少賠錢(qián)就是勝訴了。”宋中清說(shuō)，現(xiàn)在只追究民事責(zé)任而不追究行政責(zé)任和刑事責(zé)任，使醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。醫(yī)療法律責(zé)任的追究應(yīng)當(dāng)首先考慮刑事責(zé)任和行政責(zé)任，因?yàn)獒t(yī)療損害責(zé)任是法律責(zé)任，對(duì)法律責(zé)任的追究首先是國(guó)家職責(zé)。其次，才是民事責(zé)任的追究，這是對(duì)具體的已經(jīng)受侵害民事權(quán)益進(jìn)行救濟(jì)的需要。所謂的刑不上“大夫”既助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生，也使醫(yī)學(xué)倫理被嚴(yán)重扭曲。