急性有機(jī)磷中毒中間綜合征的預(yù)防及護(hù)理

陳瑩

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征是少數(shù)病例，在急性中毒癥狀緩解后和誘發(fā)神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96 h，突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。臨床以肌無力為突出表現(xiàn):涉及部位以屈肌，肢體近端肌，顱腦神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ和X所支配的肌肉，嚴(yán)重累及呼吸?。?］，出現(xiàn)呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者。出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙和面癱。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2007年8月，在我院ICU住院救治的47例有重癥有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行綜合護(hù)理。其中男17例，女30例，年齡19～45歲，平均(29±5.39)歲。均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。農(nóng)藥品種為:樂果中毒28例;1605中毒16例;1059中毒3例。

1.2 采用χ2檢驗(yàn)對(duì)收集資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

2 急性有機(jī)磷中毒患者的診斷指標(biāo)［2］

2.1 有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史

2.2 血壓下降，心率加快，抽搐，血膽堿酯酶在30%以下。

2.3 服毒后出現(xiàn)M(毒蕈堿樣表現(xiàn))樣癥狀、N(煙堿樣癥狀)癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.3.1 M(毒蕈堿樣表現(xiàn))樣癥狀主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。

2.3.2 N(煙堿樣癥狀)癥狀 乙酰膽堿在橫文肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。

2.3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽畜和昏迷。

3 結(jié)果

表1 47例患者發(fā)生并發(fā)癥情況(人次)

4 預(yù)防及護(hù)理措施

4.1 呼吸肌麻痹的預(yù)防及護(hù)理 由于急性有機(jī)磷中毒繼發(fā)中間綜合征是在膽堿能危象過后發(fā)生的嚴(yán)重繼發(fā)征。患者均有肌顫發(fā)生并出現(xiàn)小肌肉麻痹癥狀，并隨之病情加重最終致呼吸肌麻痹性呼衰［3］。因此對(duì)于此癥狀護(hù)理人員在巡視病房及治療階段中重視患者每一個(gè)細(xì)微變化，定時(shí)測(cè)量T.P.BP.R的變化。重視肌無力癥狀的發(fā)生。對(duì)神志不清者可做肌力測(cè)試;對(duì)神志清的患者通過讓其做眼瞼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球并活動(dòng)四肢等;若出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺，呼吸頻率加快，輔助呼吸肌活動(dòng)度增強(qiáng)，潮氣量減少，PaO2降低等癥狀，注意呼吸衰竭的早期征象，及時(shí)通知醫(yī)生。

4.2 氣管切開后保持呼吸道通暢及預(yù)防感染的護(hù)理

4.2.1 濕化痰液 有機(jī)磷中毒患者由于反復(fù)應(yīng)用阿托品治療，因而導(dǎo)致痰液粘稠不易抽出，氣道黏膜極為干燥。因此呼吸道的濕化也不容忽視。保持濕化液溫度在35℃～37℃之間，及時(shí)去除呼吸道路中的冷凝水，每天更換濕化液2次，以防細(xì)菌凝集引發(fā)感染。

4.2.2 吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢的首要措施。固定住氣管切開套管，以防脫落。嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次一更換，每人吸痰時(shí)間不宜長(zhǎng)于15 s。禁忌上下多次重復(fù)提插，以免損傷氣管黏膜，吸痰前聽診確定痰液的位置，減少不必要的吸痰。

4.2.3 管內(nèi)滴藥 用一次性輸液器將慶大霉素16萬U，α-糜蛋白酶4000 u加入生理鹽水250 ml中持續(xù)滴入，滴入次數(shù)小，量根據(jù)粘稠度決定，一般在16滴/min［5］。

4.3 應(yīng)用阿托品的護(hù)理 阿托品是治療有機(jī)磷中毒的主要藥品，具有拮抗乙酰膽堿緩沖中毒癥狀的作用。針對(duì)中毒患者給予阿托品5～10 mg，每10～15 min/次，若出現(xiàn)瞳孔較前散大、不再縮小、顏面潮紅、皮膚干燥、口干、支氣管分泌物減少、心率增快等癥狀，視為阿托品化的指征［6］。這時(shí)適當(dāng)減少用量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。

4.4 基礎(chǔ)護(hù)理

4.4.1 飲食護(hù)理 口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者經(jīng)洗胃后矚禁食一天，以后給流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，以利胃功能逐漸恢復(fù)。

4.4.2 安全的防范 防止墜床等意外損傷，患者達(dá)阿托品化后往往較煩躁，應(yīng)有專人護(hù)理，并酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。

4.4.3 控制感染 每次用生理鹽水或2%碳酸鈉棉球做口腔護(hù)理，同時(shí)觀察口腔黏膜有無潰瘍及損傷。

4.4.4 預(yù)防壓瘡 每?jī)尚r(shí)給患者翻身更換受壓部位，若發(fā)現(xiàn)受壓部位發(fā)紅，用紅花油涂擦按摩，改善局部血液循環(huán)。

4.5 心理護(hù)理 47例有機(jī)磷中毒重癥中間綜合征患者均為口服毒藥自殺，不同程度的精神創(chuàng)傷心理障礙。由于服毒原因刺激對(duì)氣管切開術(shù)后飲食困難、阿托品化過量引起煩躁、自卑以及死亡的威脅等。個(gè)別人對(duì)治療起了逆返心理，因此作為我們護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹，用真誠(chéng)的話語(yǔ)，熟練的技術(shù)減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而使其建立健康的心理，盡快恢復(fù)健康。

5 討論

5.1 救護(hù)呼吸肌麻痹患者，搶救患者生命 通過對(duì)47例患者的護(hù)理，從表中我們可以看出，護(hù)理過程中對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的13例呼吸肌麻痹患者，我們通過針對(duì)不同患者的身體狀況和發(fā)生麻痹的程度，采用綜合護(hù)理措施，討論制定不同的護(hù)理計(jì)劃，通過人工呼吸機(jī)的使用同時(shí)注重吸痰和生命體征的觀察等措施，有效搶救了患者的生命。

5.2 有效護(hù)理口腔霉菌感染的患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生 47例患者中有15例，占31.91%的患者出現(xiàn)了口腔霉菌感染，我們及時(shí)采用上述循證護(hù)理措施，所有的患者均痊愈。

5.3 做好患者的心理護(hù)理，保證其安全回歸社會(huì) 47例有機(jī)磷中毒重癥中間綜合征患者均為口服毒藥自殺，不同程度的精神創(chuàng)傷及心理障礙。特別是他們對(duì)今后的生活失去信心，更通過一次輕率的自殺選擇，認(rèn)為周圍的親朋好友都會(huì)看不起自己，對(duì)今后的生活更加失去信心。在采取心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，為其提供心理醫(yī)生和心理咨詢熱線電話，通過封閉式問卷，有9個(gè)患者出院后準(zhǔn)備接受心理治療。

［1］張海光.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭18例分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，1:56-57.

［2］陳佩仙，謝景玫，李琪珍.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治過程中易忽視的環(huán)節(jié)及對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志，2006，3:53.

［3］陳洪芳，路學(xué)珍，李桂春，等.急性有機(jī)磷中毒中間綜合征觀察與護(hù)理.黑龍江護(hù)理雜志，2000，6(11):112-114.

［4］張弘，高萬榮，閆昆.機(jī)械通氣對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者觀察與分析.吉林醫(yī)學(xué)，2004，1(25):76-78.

［5］朱孝芹.昏迷患者氣管切開術(shù)后呼吸道的護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2003，12(9):12.

［6］梁艷麗.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救及護(hù)理的體會(huì).廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，6:17.