不同劑量瑞芬太尼用于婦科手術(shù)MAC的可行性研究

肖軍章，韓 濤

(天津薊縣人民醫(yī)院，天津301900)

單純采用硬膜外麻醉進(jìn)行婦科手術(shù)不能有效消除牽拉反應(yīng)，既影響手術(shù)操作，又會降低患者對麻醉的滿意度。關(guān)于小劑量瑞芬太尼輔助用于區(qū)域阻滯，包括硬膜外麻醉，可明顯抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)這方面的應(yīng)用國內(nèi)外已有一些文獻(xiàn)報道［1，2］。為了探討小劑量瑞芬太尼的合適用量，本文對150例婦科手術(shù)實施了監(jiān)測下的麻醉管理技術(shù)(MAC)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2010年7月行婦科手術(shù)患者150例，年齡23～56歲，ASAⅠ～Ⅱ級，其中子宮肌瘤剔除術(shù)43例、全子宮切除術(shù)82例、卵巢腫瘤切除術(shù)25例。隨機分成A、B、C組，每組50例。3組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均＞0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較(±s)

表1 3組一般資料比較(±s)

組別 n年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時間(min)A組50 36.7±5.2 58.3±6.7 113.5±12.4 B組 50 37.6±4.9 57.4±5.8 108.4±13.5 C組50 38.2±4.5 59.3±6.3 112.7±11.9

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后建立靜脈通路，靜注長托寧0.01mg/kg。連接飛利浦MP50多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的心電圖(ECG)、SBP、DBP、HR，經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)。均在右側(cè)臥位下取L1～L2行椎管內(nèi)硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置管4cm，局麻藥均選用2%利多卡因，試驗量為4 ml，5min后確認(rèn)無全脊麻反應(yīng)，緩慢推注2%利多卡因5 ml(1min內(nèi)推注)，測試平面，根據(jù)情況再推注2%利多卡因，直至平面控制在T6～T8之間。麻醉效果滿意后，在手術(shù)開始切皮前，各組皆緩慢(60 s)靜注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.25 μg/kg，繼之用微量泵(浙江產(chǎn)WZX-50F2)持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼，A、B、C 組分別為0.03、0.05、0.07 μg/(kg·min)?？p合皮膚時停止泵注瑞芬太尼。術(shù)中間隔30min，硬膜外推注2%利多卡因5 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄手術(shù)前消毒皮膚時(T1)、手術(shù)開始切皮時(T2)、游離牽拉組織器官時(T3)、關(guān)腹(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)患者的 MAP、HR、SpO2。記錄呼吸抑制情況，以下任何1項出現(xiàn)即診斷為呼吸抑制:呼吸頻率≤8次/min，SpO2≤93%，有舌后墜現(xiàn)象或呼吸暫停時間≥15 s。觀察、評估患者術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)級別:0級:患者安靜，無痛及無不適感，無惡心及嘔吐;1級:輕度不適，惡心，無牽拉痛、嘔吐;2級:惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐;3級:牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸。改良的OAA/S評分:1級:完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常;2級:對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍;3級:對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng);4級:對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體有應(yīng)答反應(yīng);5級:對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對傷害性刺激無反應(yīng)，為麻醉狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)參數(shù) 各組間各時點HR、MAP、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表2 3組血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)A 組T1 89.4±9.7 76.3±7.3 97.5±2.1 T2 92.4±10.3 79.2±5.7 96.8±1.9 T3 93.3±10.7 78.5±4.9 96.9±1.8 T4 89.8±11.3 80.1±7.4 96.4±2.5 T5 90.5±12.1 75.5±7.7 96.7±1.7 B組T1 88.9±11.2 77.9±5.8 95.5±1.8 T2 91.8±9.7 80.4±6.4 94.5±2.3 T3 92.8±11.6 78.5±5.9 94.2±1.6 T4 90.5±10.7 79.4±6.3 94.9±1.8 T5 91.6±11.6 75.7±6.9 96.5±2.2 C組T1 90.2±10.7 78.7±8.3 93.8±1.8 T2 93.1±9.6 80.6±8.9 92.2±2.4 T3 93.1±10.2 79.7±4.8 93.7±2.3 T4 91.3±9.9 81.3±7.8 92.8±1.8 T592.4±10.8 77.6±5.8 97.3±1.5

2.2 改良的OAA/S評分比較 A組1級32例、2級18例，B組1級19例、2級29例、3級2例，C組1級9例、2級36例、3級5例，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且呈明顯的劑量依賴性。

2.3 呼吸抑制 泵注瑞芬太尼出現(xiàn)呼吸抑制，A組0例，B組3例，C組18例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 對牽拉的反應(yīng)級別 A組0級32例、1級14例、2級4例，B組0級6例、1級44例，C組0級5例、1級45例，A組與B、C組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均＜0.05)，B、C組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

瑞芬太尼作為一種新型鎮(zhèn)痛藥［3，4］，因結(jié)構(gòu)中含有酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，而具有起效快、清除快等特點，藥代學(xué)特點很適于臨床輸注給藥，不論輸注時間長短，停藥后藥效能夠很快終止，而不需考慮術(shù)后恢復(fù)延遲問題，瑞芬太尼的應(yīng)用將為靜脈麻醉帶來更為廣闊的前景。理論上講，瑞芬太尼是一種純粹的μ受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用。有研究提示，瑞芬太尼同樣具有良好的鎮(zhèn)靜作用，目前，在ICU鎮(zhèn)靜中運用已越來越廣泛。

硬膜外阻滯麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報道高達(dá)20%［5，6］。當(dāng)硬膜外阻滯應(yīng)用于下腹部手術(shù)時，由于手術(shù)操作游離、牽拉組織器官，易引起患者內(nèi)臟牽拉性疼痛，表現(xiàn)為精神緊張、焦慮，患者常訴胸口悶痛難受、惡心、牽拉痛，甚至嘔吐、鼓腸、HR減慢等，降低對手術(shù)的滿意度，甚至產(chǎn)生一些意外。臨床上，常常給予一些輔助麻醉藥物，如杜氟合劑、芬太尼、力月西等。根據(jù)瑞芬太尼的藥理特點和MAC內(nèi)涵的延伸，已有報道將瑞芬太尼泵注用于術(shù)中MAC，顯示出一定的優(yōu)勢。

本研究中，3種不同劑量瑞芬太尼泵注，各組在各時間點HR、MAP、SpO2比較均無差異，說明小劑量的瑞芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響。各組間改良的OAA/S評分比較有差異，且呈明顯的劑量依賴性。臨床上，我們一般要求患者鎮(zhèn)靜深度在Ⅱ～Ⅲ級，太淺患者往往伴有緊張焦慮的情緒，并易對手術(shù)產(chǎn)生不愉快的記憶，太深患者缺乏配合?？梢?，0.05與0.07 μg/(kg·min)瑞芬太尼鎮(zhèn)靜方面要優(yōu)于0.03 μg/(kg·min)的劑量。而隨劑量的加大，C組中出現(xiàn)18例呼吸抑制患者，B組只有3例，說明呼吸抑制也呈現(xiàn)劑量依賴性，帶來安全隱患。但這種呼吸抑制經(jīng)停用瑞芬太尼及喚醒患者、吸氧等簡單處理后即可快速有效解除。A組與B、C組牽拉的反應(yīng)級別比較有差異，說明后2組抗?fàn)坷磻?yīng)要優(yōu)于A組，患者舒適度與滿意度明顯提高。

總之，泵注0.05 μg/(kg·min)的瑞芬太尼對呼吸、循環(huán)影響小，并能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜和消除牽拉反應(yīng)作用，術(shù)后快速恢復(fù)，值得在臨床上推薦運用。但使用中應(yīng)加強監(jiān)護(hù)，慎用其他鎮(zhèn)靜藥物，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制。

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