人均限定療程和藥物利用指數(shù)比較研究

馬 輝，賈曉燕，徐 磊（北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院藥劑科，北京市 102300）

藥物利用指數(shù)（DUI）是藥物利用研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。它引入了限定日劑量（DDD）和總治療日數(shù)（療程）指標(biāo)，更能體現(xiàn)藥物的治療屬性和監(jiān)測(cè)用藥合理性[1]。但DUI也存在一定局限，就是它對(duì)藥物劑量較敏感，而對(duì)療程不敏感[2]。鑒于藥物劑量和療程的合理性是臨床一直關(guān)注的問題，故筆者提出了人均限定療程這一概念。以DDDs除以實(shí)際應(yīng)用人數(shù)，即得到人均療程，它同樣引入了劑量和療程參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)用藥的合理性。本文擬以我院2009年12月－2010年4月Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物為例，對(duì)人均限定療程和DUI指標(biāo)進(jìn)行比較性研究。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院2009年12月－2010年4月Ⅰ類切口手術(shù)患者197例，篩除術(shù)前合并感染及術(shù)后有感染并發(fā)癥者50例，單純圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物者共147例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者所用抗菌藥物名稱、用量、療程，不同月份2組中每種藥品的總用量、總治療日數(shù)、總例數(shù)，計(jì)算每種藥品的DUI和人均限定療程，并對(duì)其結(jié)果作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為比較2種檢測(cè)方法對(duì)劑量和療程的敏感性，筆者采用個(gè)案分析方法將所有患者按抗菌藥物應(yīng)用療程2 d為界，分為＞2 d組和≤2 d組，重新統(tǒng)計(jì)不同月份2組中所用藥品的總用量、總?cè)諗?shù)、總例數(shù)、DUI和人均限定療程，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

以世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的DDD為標(biāo)準(zhǔn)[3]，個(gè)別藥品參考藥品說(shuō)明書，計(jì)算相關(guān)藥品的用藥頻度（DDDs）、DUI和人均限定療程。DDDs＝藥品總用量/DDD；DUI＝DDDs/總治療日數(shù)；人均限定療程＝DDDs/藥品的應(yīng)用人數(shù)。參考衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[4]中有關(guān)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物給藥方法的描述:總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況下可延長(zhǎng)至48 h。筆者將48 h作為規(guī)范療程的臨界點(diǎn)。人均限定療程≤2 d為陰性（－），＞2d為陽(yáng)性（+），統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性患者例數(shù)，計(jì)算陽(yáng)性患者例數(shù)占所收集患者例數(shù)的比率，稱為人均限定療程的陽(yáng)性檢出率，用以說(shuō)明該指標(biāo)對(duì)＞2 d用藥的檢出率；參考文獻(xiàn)[1]關(guān)于DUI應(yīng)用的描述，DUI＞1說(shuō)明日處方劑量＞DDD，DUI≤1說(shuō)明日處方劑量＜DDD，筆者以DUI≤1為檢測(cè)結(jié)果陰性（－），＞1為陽(yáng)性（+），統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性患者例數(shù)，計(jì)算陽(yáng)性患者例數(shù)占所收集患者例數(shù)的比率，稱為DUI的陽(yáng)性檢出率，表示該指標(biāo)對(duì)DUI＞1用藥的檢出率。

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，比較2種方法對(duì)不規(guī)范用藥的檢出率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)

Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)見表1（a表示DUI＞1，陽(yáng)性結(jié)果；b表示人均限定療程＞2，陽(yáng)性結(jié)果）。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Prophylactic application of antibiotics in patients underwent typeⅠincision

由表1可見，2009年12月－2010年4月共統(tǒng)計(jì)用藥31次，其中DUI＞1，即表中有a上標(biāo)的有19次，DUI的陽(yáng)性檢出率為61.3%；人均限定療程＞2 d者有26次，其陽(yáng)性檢出率為83.9%。還可發(fā)現(xiàn)，2項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)一致（即表中同時(shí)標(biāo)有a、b）的有24次，不一致（只標(biāo)有a或b）的有7次。為說(shuō)明DUI和人均限定療程作為藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異，筆者對(duì)所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P＝0.016，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2種方法的檢測(cè)結(jié)果不平行，人均限定療程的陽(yáng)性檢出率更高。

分析表1還可見，我院Ⅰ類切口圍術(shù)期患者應(yīng)用的抗菌藥物中，DUI與人均限定療程評(píng)價(jià)不一致的有7例，DUI≤1，人均限定療程＞2 d，根據(jù)分析結(jié)果解釋為:按照DUI評(píng)價(jià)，7種藥物用法規(guī)范，但人均限定療程結(jié)果顯示用藥不規(guī)范，筆者也采用個(gè)案分析的方法來(lái)驗(yàn)證分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這7例療程明顯偏長(zhǎng)，屬于不規(guī)范用藥，這也是單純應(yīng)用DUI評(píng)價(jià)出現(xiàn)的假陰性結(jié)果。

2.2 療程≤2 d組用藥情況及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

療程≤2 d組用藥情況及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2（a表示DUI＞1，陽(yáng)性結(jié)果；b表示人均限定療程＞2，陽(yáng)性結(jié)果）。

表2 療程≤2 d組用藥情況及統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Antibiotics utilization in the group with course of treatment≤2 days

由表2可見，在療程≤2 d病例組中，DUI陽(yáng)性有8次，檢出率為40%；人均限定療程陽(yáng)性有5次，檢出率為25%；2指標(biāo)一致共有17次，不一致有3次。筆者對(duì)2指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P＞0.05，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。療程≤2 d時(shí)2種評(píng)價(jià)方法的陽(yáng)性檢出率相一致，即2種檢測(cè)方法在療程不超標(biāo)準(zhǔn)的情況下檢驗(yàn)效果相當(dāng)。

2.3 療程＞2 d組用藥情況及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

療程＞2 d組用藥情況及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3（a表示DUI＞1，陽(yáng)性結(jié)果；b表示人均限定療程＞2，陽(yáng)性結(jié)果）。

由表3可見，在用藥療程＞2 d的情況下，DUI陽(yáng)性有16次，人均限定療程陽(yáng)性有23次，按照前述計(jì)算原則，DUI和人均限定療程的陽(yáng)性檢出率分別為69.6%和100%。同樣對(duì)這組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P＝0.016，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故認(rèn)為療程＞2 d時(shí)，2種方法的陽(yáng)性檢出率不同，人均限定療程的陽(yáng)性檢出率高于DUI。

結(jié)合2組統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，人均限定療程和DUI一樣可作為藥物利用研究的檢測(cè)指標(biāo)，且當(dāng)Ⅰ類切口圍術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用只存在劑量不規(guī)范時(shí)，人均限定療程與DUI的檢驗(yàn)效果是相當(dāng)?shù)?；?dāng)藥物應(yīng)用存在療程不規(guī)范時(shí)，人均限定療程更敏感，也就是說(shuō)，在療程偏長(zhǎng)的用藥情況下，人均限定療程比DUI更容易檢出用藥不合理的情況。

3 討論

文獻(xiàn)中[5～7]常應(yīng)用的藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)有藥品銷售金額、DDD值、DDDs和DUI等。對(duì)于某一特定藥品，DDD值是國(guó)際通用的固定值，在大樣本分析中，DDD值接近于平均日劑量。DDDs是由所用藥品消耗的總劑量除以DDD得出的，可解釋為以DDD為日用量參考標(biāo)準(zhǔn)情況下的總用藥日數(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)療程。參照上述DUI和人均限定療程的計(jì)算公式可知，DUI是以實(shí)際用藥日數(shù)（稱之為實(shí)際療程）來(lái)與標(biāo)準(zhǔn)療程作比較，以比值比的形式發(fā)現(xiàn)超規(guī)定DDD量用藥的情況，但因其療程參數(shù)已在作比的過(guò)程中互相抵消，故DUI不能發(fā)現(xiàn)超療程用藥的情況。所以，筆者提出了人均限定療程這一參數(shù)，以DDDs除以用藥人數(shù)，既保留了參數(shù)計(jì)算過(guò)程中的用藥量的因素，又保留了療程因素，便于在研究中發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況。在本研究中，將其結(jié)果與衛(wèi)生部關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物給藥方法中對(duì)于療程的描述作對(duì)比，以便發(fā)現(xiàn)超療程和超劑量用藥的情況，而本研究的結(jié)果也驗(yàn)證了該指標(biāo)的優(yōu)越性，其較DUI更為敏感、易得。

表1數(shù)據(jù)顯示，DUI的陽(yáng)性檢出率為61.3%，人均限定療程的陽(yáng)性檢出率為83.9%。結(jié)合分組分析結(jié)果，出現(xiàn)2指標(biāo)陽(yáng)性檢出率不同的主要原因是DUI對(duì)療程不敏感，而本文所采集數(shù)據(jù)存在的用藥不規(guī)范問題主要是抗菌藥物應(yīng)用療程偏長(zhǎng)?？梢?，藥物超劑量應(yīng)用時(shí)，DUI較容易檢出陽(yáng)性結(jié)果，但藥物劑量接近DDD值時(shí)，不論療程長(zhǎng)短，DUI評(píng)價(jià)均≤1[2]，如果依據(jù)DUI判定為合理用藥就出現(xiàn)了假陰性，而人均限定療程則不存在這個(gè)現(xiàn)象。

表3 療程＞2 d組用藥情況及統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 3 Antibiotics utilization in the group with course of treatment＞2 days

在日常工作中，DUI的分母（總治療日數(shù)）是比較難求得的數(shù)據(jù)，對(duì)于門診處方需要通過(guò)每次用量，每日應(yīng)用頻次及藥品總量推算出總療程，住院患者需要從執(zhí)行醫(yī)囑中分析其治療方案，計(jì)算出總療程，計(jì)算過(guò)程煩瑣費(fèi)時(shí)，而人均限定療程的分母（總例數(shù)）比較容易得到。我院還自行編寫了抗菌藥物分析軟件，這樣使求出人均限定療程更為簡(jiǎn)便。所以，筆者認(rèn)為，人均限定療程是在引入劑量和療程的基礎(chǔ)上，比DUI更敏感、更易得的用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)。

當(dāng)然，在實(shí)際應(yīng)用中，人均限定療程也不是萬(wàn)能的，它適用于分析療程較明確的用藥情況，容易獲得確定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比如本文所舉的Ⅰ類切口圍術(shù)期患者預(yù)防用抗菌藥物，參照相關(guān)規(guī)定將規(guī)范療程定為2 d。在實(shí)際工作中，筆者也發(fā)現(xiàn)，由于人均限定療程對(duì)劑量和療程都較敏感，其指向性就不太明確，單從指標(biāo)分析無(wú)法看出不合理的原因是超劑量還是超療程，這也需要結(jié)合個(gè)案分析或其他評(píng)價(jià)指標(biāo)作進(jìn)一步分析。

綜上，對(duì)于條件適用的用藥情況分析，人均限定療程有更強(qiáng)的說(shuō)服力。臨床藥師可深入臨床，針對(duì)人均限定療程不規(guī)范的藥品通過(guò)查處方、病歷等具體手段進(jìn)一步分析，分析具體原因，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，加強(qiáng)對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，必將事半功倍。

[1]查仲玲，張 玉.藥物利用研究[J].藥物流行病學(xué)雜志，1996，5（2）:112.

[2]馬 輝，毛經(jīng)民，孫寶權(quán).人均限定療程在合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（3）:254.

[3]ATC/DDD Index.WHO collaborating centre for drug statistics methodology[EB/OL].http://www.whocc.no/atc_ddd_index/.2010-11-01.2011-06-20.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[5]肖永新，李 東，謝守霞，等.門診兒科處方的合理用藥國(guó)際指標(biāo)調(diào)研和用藥頻度排序分析[J].中國(guó)藥房，2006，17（18）:1388.

[6]易 紅，肖朝暉，袁浩宇.用DDDs分析2007年我院抗生素應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（6）:1190.

[7]莊玲璇.用藥物利用指數(shù)分析麻醉、鎮(zhèn)痛及精神藥品應(yīng)用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2006，22（1）:64.