手足口病合并急性弛緩性癱瘓2年臨床隨訪研究

張 璐，王玉光，王 旭，程華，張 偉，倪 量，楊洪玲，宋 蕊，顧 燕，李興旺

1998年臺灣發(fā)生了EV71手足口病，隨訪研究證明，合并腦干腦炎的病例可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1］，但對手足口病合并急性弛緩性麻痹病例 (AFP)，至今尚未見到相關(guān)的隨訪研究報道。2008年5—12月，北京地壇醫(yī)院共診治手足口病患兒1 834例，其中合并AFP者20例。本研究對20例患兒開展了為期2年的隨訪研究，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的手足口病預(yù)防控制指南(2008 年版)［2］和 AFP 診斷標(biāo)準(zhǔn) (哈里森內(nèi)科學(xué))［3］，對 20 例患兒做出了手足口病合并AFP的診斷。20例中男16例，女4例;發(fā)病時年齡5～72個月，年齡中位數(shù)16個月。北京籍或長期在北京居住者3人，其他省市患兒17人。20例患兒于2008年5—12月發(fā)病，于2010年8月進行集中隨訪。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床觀察 所有患兒在急性期均住院治療，由兒科神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師查體，填寫觀察表格。由康復(fù)科主治醫(yī)師檢查患兒神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)情況。

1.2.2 肌電圖 對癱瘓嚴重患兒的患肢進行肌電圖檢查，同時選擇對側(cè)做對照。下肢選擇雙側(cè)股四頭肌、脛前肌，上肢選擇雙側(cè)肱二頭肌、三角肌，患側(cè)外展拇短肌。

1.2.3 磁共振檢查 在北京兒童醫(yī)院 (1.5TPhilip)、博愛醫(yī)院 (1.5G.E.)進行檢查。

1.2.4 標(biāo)本采集及病原學(xué)檢測 采集咽拭子、肛拭子標(biāo)本，留取腦脊液、皰疹液、糞便等，送往北京市疾病控制中心(CDC)做腸道病毒、EV71、CoxA16檢測，并除外脊髓灰質(zhì)炎病毒感染、脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病毒感染。實驗用PCR儀器為美國MJ公司MJ－PTC－200 PCR儀，試劑盒為QIAGEN Viral RNA Extraction Kit。

1.2.5 急性期治療 急性期合并腦炎、腦膜炎表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥者，以甘露醇脫水，輔以糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白治療。1.2.6 AFP康復(fù)治療措施 部分患兒在發(fā)生AFP之后，開展了相應(yīng)的康復(fù)治療，包括進行功能鍛煉，給予鼠神經(jīng)生長因子和神經(jīng)節(jié)苷脂 (GM1)，維生素B1、B12等藥物治療以及針灸、按摩等。

2 結(jié)果

2.1 2年隨訪，AFP的恢復(fù)情況

2.1.1 11例AFP痊愈患兒，其中9例于發(fā)病后2～4周內(nèi)肌力逐漸恢復(fù)，其余2例發(fā)病后肌力相對恢復(fù)較慢。2例中1例患兒發(fā)病時5月齡，為雙上肢癱瘓，急性期左上肢肌力為Ⅳ級，右上肢肌力為0級，發(fā)病3個月時左上肢肌力為Ⅴ級，右上肢肌力為Ⅱ級，發(fā)病2年時雙上肢肌力5級;1例發(fā)病時16月齡，發(fā)病時右下肢肌力Ⅲ級，發(fā)病3個月時患肢肌力Ⅳ級，發(fā)病6個月時患肢肌力Ⅴ級。

2.1.2 9例患肢遺留AFP后遺癥，但肌力較發(fā)病初明顯提高。其中8例為下肢麻痹，1例為上肢癱瘓 (見表1)。隨著患肢肌力恢復(fù)，腱反射由減弱或消失逐漸恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)腱反射亢進。肌張力無明顯異常?；贾杏X未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

8例下肢癱瘓患兒中7例表現(xiàn)為以近端肌力下降為主，遠端肌力下降相對較輕，但病例6出現(xiàn)遠端肌力下降重于近端。患肢可出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)運動障礙，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限、踝關(guān)節(jié)主動、協(xié)同背屈障礙、髖膝踝協(xié)同運動差?；贾沙霈F(xiàn)肌肉萎縮、肌容積減少，病例3表現(xiàn)為股四頭肌萎縮，病例4表現(xiàn)為股四頭肌、脛前及脛后肌群萎縮。病例3、4均為雙側(cè)下肢癱瘓患兒，出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)變形，病例4關(guān)節(jié)變形更為嚴重，出現(xiàn)足外翻 (見圖1)。

1例上肢受累患兒，表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)運動障礙、肩肘腕協(xié)同運動差、肱三頭肌萎縮，但前臂肌群未受影響，近端肌群的肌力及運動不受影響。

2.1.3 皮膚溫度變化 單側(cè)肢體癱瘓，患肢的皮溫均較對側(cè)明顯下降。雙側(cè)肢體癱瘓，病變嚴重側(cè)肢體的皮溫也較對側(cè)明顯下降。

表1 AFP患兒發(fā)病初及2年隨訪時肌力情況及后遺癥狀Table1 The muscle power and sequelae of AFPchildren at acute stage and after two years'follow－up

圖1 病例4后遺體征Figure 1 The AFP sequelae in case 4

2.2 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的恢復(fù)情況 20例患兒中合并腦炎11例、腦膜炎1例、腦膜腦炎1例。11例腦炎患兒中1例有小腦炎。5例MRI證實為腦干腦炎，患兒發(fā)病初累及聲帶肌群、肋間內(nèi)肌、斜方肌、腰背肌，出現(xiàn)眼球外展受限、眼瞼下垂、哭聲無力、發(fā)聲困難、不能抬頭翻身、不能獨坐等。2年后復(fù)查上述癥狀均未出現(xiàn)，無神經(jīng)系統(tǒng)受累的陽性體征。

2.3 肌電圖 10例患兒行肌電圖檢查，提示波幅增寬，電壓增大，提示神經(jīng)源性損害，考慮位置在前角、前根周圍。

2.4 磁共振檢查 MRI表現(xiàn)為脊髓前角病變區(qū)面積變小，T2WI異常信號較前明顯減弱 (見圖2)。5例合并腦干腦炎患者，急性期顱腦MRI提示中腦、腦橋或延髓背側(cè)長T1長T2信號區(qū) (見圖3)，MRI上述區(qū)域病變基本消失，僅T2W遺留小范圍輕度異常信號。

圖2 病例5急性期 (2008年)及隨訪期 (2010年)脊髓MRI表現(xiàn)Figure 2 The MRI of spinal cord on acute stage and after two years'follow－up in case 5

圖3 病例3急性期 (2008年)及隨訪期 (2010年)顱腦MRI表現(xiàn)Figure3 The MRI of brain stem on acute stage and after two years'follow－up in case 3

3 討論

臨床最常見的引起AFP的疾病是脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹、格林巴利綜合征和橫斷性脊髓炎，近年來手足口病引發(fā)的AFP報道日趨增多。本組10例患兒肌電圖檢查證實，手足口病AFP病變?yōu)樯窠?jīng)源性損害，位于前角或前根，近端重于遠端，無感覺神經(jīng)受損的證據(jù)，屬脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹。

3.1 非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒 (NPEV)逐漸成為脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹的主要病因 近年來全球多數(shù)國家脊髓灰質(zhì)炎病毒已基本消除，但AFP病例并未減少［3］。在引起AFP的非脊髓灰質(zhì)炎病毒中主要為腸道病毒，被稱為NPEV，至少20余種NPEV血清型可導(dǎo)致 AFP，其中以 EV71和 CoxA16為主［5－7］。我國云南省CDC對210例NPEV所致AFP患者的病毒學(xué)研究表明，195例 (92.9%)為腸道病毒，12例 (5.7%)腺病毒［7］，情況與國外的報道相符［1］。

EV71和CoxA16是手足口病的常見病因。近年來研究顯示，EV71更易致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及AFP［8－11］。本組20例手足口病合并AFP患兒中12例有明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，5例經(jīng)MRI證實合并腦干腦炎，據(jù)北京市CDC公布的2008年手足口病患兒病原檢測以EV71和CoxA16為主的情況，推測患兒EV71感染的可能性較大。

文獻報道中，手足口病患者的咽拭子、糞便、皰疹液等標(biāo)本的病原學(xué)檢測有很高的陽性率［1，12－15］，約為50%。本組20例患兒全部留取咽拭子標(biāo)本，部分留取腦脊液、皰疹液標(biāo)本，送北京CDC進行病原學(xué)檢測，但僅1例咽拭子PCR結(jié)果顯示EV71陽性，檢出率明顯低于國內(nèi)外的文獻報道，考慮可能與標(biāo)本周轉(zhuǎn)手續(xù)多、擱置時間較長有關(guān)，確切的病原有賴于進一步研究。

3.2 AFP痊愈者的特點 (1)10例下肢癱瘓的患兒痊愈，特點為單側(cè)下肢損害且急性期肌力在Ⅲ級或以上。其中9例于起病2～4周內(nèi)自行恢復(fù)，呈自限性，分析可能與病毒感染一般病程為2周有關(guān)。其余1例在起病后6～9個月逐漸恢復(fù)，分析可能與其脊髓胸腰段病變長度最短，僅累及T11～T12有關(guān)。(2)1例上肢癱瘓的患兒痊愈。其發(fā)病時僅5個月余，隨訪2年，肌力V級，神經(jīng)科查體無異常發(fā)現(xiàn)。考慮6個月以下患兒的患肢痊愈與神經(jīng)逐漸代償有關(guān)。

3.3 手足口病伴AFP預(yù)后與是否及時開展康復(fù)干預(yù)治療密切相關(guān)

3.3.1 早期專家指導(dǎo)下康復(fù)的重要性 手足口病所致AFP的可逆性及神經(jīng)損害以炎癥為主，提示早期進行專家指導(dǎo)下的康復(fù)意義很大。運動神經(jīng)損傷之后，往往會引起其所支配的肌肉運動障礙，甚至廢用性萎縮。早期康復(fù)并長期堅持，可避免或減少肌肉萎縮的發(fā)生。一旦發(fā)生肌萎縮，嚴重時會出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，雙側(cè)肢體長度不對稱。

康復(fù)方式不同，預(yù)后不同，尤其對嚴重癱瘓者。如本組病例1、2、3、4、5均有1側(cè)肢體肌力為0，但預(yù)后不同。病例1急性期病變最重，脊髓病變節(jié)段最長，堅持半年專家指導(dǎo)下的康復(fù)，未出現(xiàn)明顯肌萎縮;病例2僅在家長指導(dǎo)下進行康復(fù)，肌萎縮明顯;病例3、4、5均為雙下肢癱瘓，病變程度相似，病例3進行1～2個月專家指導(dǎo)下的康復(fù)，僅出現(xiàn)股四頭肌萎縮和膝關(guān)節(jié)反張，病例4、5未進行任何康復(fù)，出現(xiàn)股四頭肌和小腿肌群的萎縮 (小腿肌群萎縮重于股四頭肌群)，以及較為嚴重的膝反張。病例5為單側(cè)下肢損傷，病變相對較輕，僅在家長指導(dǎo)下康復(fù)，未出現(xiàn)肌萎縮。

3.3.2 康復(fù)的療程 一般觀點認為，神經(jīng)損傷3～6個月內(nèi)是康復(fù)的最佳時期。在以下兩種情況下，所謂的最佳時期可適當(dāng)延長:(1)本組有2例患兒合并腦干腦炎，發(fā)病時右上肢肌力均0級，1例發(fā)病時僅5個月，1例為17個月，前者痊愈，后者肌力僅Ⅱ級。對于6個月以下患兒，隨著神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育完善，神經(jīng)代償修復(fù)是逐漸發(fā)生的，早期康復(fù)療程可適當(dāng)延長。(2)脊髓病變長度在1～2個脊髓節(jié)段以內(nèi)，隨著脊髓病變部位炎癥的消散，有痊愈的可能。

3.3.3 康復(fù)的針對性 手足口病合并AFP后遺癥，在上肢主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)運動障礙，肩肘腕協(xié)同運動差;下肢主要表現(xiàn)為髖膝踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)活動差，踝背屈角小，嚴重病例出現(xiàn)肌萎縮。

建議針對近端肌群，如肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌進行康復(fù)訓(xùn)練，如上肢可進行拉吊環(huán)動作、擊掌動作，下肢進行俯臥跪式抬腿動作;半蹲位糾正膝反張;針對踝背屈不良，必要時制作患肢踝部制具，使其保持功能位。建議在康復(fù)師的指導(dǎo)下循序漸進。運動時又要注意保護相關(guān)韌帶，避免韌帶拉傷。通過鍛煉肌群，可在早期刺激神經(jīng)的再生。

3.3.4 患兒后遺癥狀與康復(fù)的方式 脊髓前角損傷，理論上患兒多表現(xiàn)為近端損傷重，遠端損傷輕，但病例6表現(xiàn)為近端損傷輕，遠端損重，考慮與患兒早期康復(fù)僅重視近端肢體康復(fù)，未充分重視遠端肢體鍛煉有關(guān)。病例2上肢后遺癥狀重，但由于重視遠端肢體康復(fù)，遠端肢體大運動及精細運動受影響較少。病例4小腿肌群萎縮重于大腿肌群，考慮早期未重視近端與遠端肌群鍛煉。

3.4 影響預(yù)后不良的可能因素 (1)四肢癱瘓、雙下肢癱瘓，可出現(xiàn)肌萎縮、關(guān)節(jié)變形，嚴重的髖膝踝關(guān)節(jié)活動障礙，預(yù)后不良。(2)上肢癱瘓預(yù)后不良。1例上肢癱瘓者 (病例2)，始終不能抬臂，肌力始終未超過Ⅱ級。下肢癱瘓肌力即使為0，經(jīng)過2年恢復(fù)，肌力可達Ⅲ級以上。(3)急性期肌力為0，預(yù)后較差。(4)急性期脊髓病變長度越長，預(yù)后越差。雙下肢及四肢癱瘓者，往往對應(yīng)脊髓胸腰段或頸段病變在3個或3個以上節(jié)段，預(yù)后不良。

3.5 腦炎預(yù)后 手足口病所致腦干腦炎未遺留明顯后遺癥。手足口病合并腦炎，雖經(jīng)MRI證實多為腦干腦炎，但病灶多位于腦干背側(cè)，引起后組顱神經(jīng) (舌咽、副神經(jīng)等)損傷，如能度過急性期，恢復(fù)呈自限性，未遺留明顯后遺癥狀。2年后患兒查體無顱神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)，MRI橋延、中腦病變面積變小，T2WI異常信號較前明顯減弱或消失。至于進一步智力、行為評估，需在有對照的前提下由專科醫(yī)師進行評分。

4 結(jié)論

MRI檢查靈敏、準(zhǔn)確，對全面評估病情有重要價值，尤其是急性期。手足口病合并AFP的臨床表現(xiàn)可明顯提前于影像學(xué)表現(xiàn)1～2周。手足口病合并AFP，月齡6個月以內(nèi)，有痊愈可能;單側(cè)下肢肌力Ⅲ級或以上，有可能在1月內(nèi)痊愈;如1月內(nèi)未痊愈，但MRI示脊髓病變在2節(jié)段以內(nèi)，也有痊愈可能。急性期出現(xiàn)雙側(cè)下肢、上肢、四肢癱瘓的病例可能會出現(xiàn)肌萎縮、關(guān)節(jié)變形［16］。早期針對AFP的綜合治療措施有助于功能康復(fù)，建議在康復(fù)科專家指導(dǎo)下，重視近端肢體康復(fù)，同時要重視遠端肢體康復(fù)。手足口病合并腦炎者，度過急性期，呈自限性，未遺留后遺癥。

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