缺血性腦卒中患者心房纖顫診斷的研究進展

丁也，郭陽

心房纖顫 (房顫)是缺血性腦卒中的獨立危險因素［1］。房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為1.3%，而有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)病史者缺血性腦卒中的發(fā)生率則上升至10% ～12%［2］。房顫導致的卒中預后差，神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴重，幸存者多遺留嚴重的殘疾［3］。研究顯示陣發(fā)性房顫的卒中風險與永久性房顫無明顯差別［4］，部分陣發(fā)性房顫最終發(fā)展為慢性房顫［5］。因此，及早診斷房顫對缺血性腦卒中的二級預防至關重要。

目前，缺血性腦卒中的病因分型多采用TOAST分型，其來源于Admas等［6］應用類肝素治療急性缺血性腦卒中的一個多中心、隨機、雙盲、對照的臨床研究，其將急性缺血性腦卒中分為5型:大動脈粥樣硬化型卒中、心源性腦栓塞、小動脈閉塞型卒中或腔隙性卒中、其他原因所致的缺血性卒中、不明原因的缺血性卒中。心源性腦卒中占有重要的地位，其中50%與房顫有關［7］;而且一部分不明原因的卒中也可能與房顫有關［8－9］。因此，房顫的診斷是缺血性腦卒中病因診斷的一個重要步驟。卒中患者一旦診斷出房顫，需口服抗凝藥物華法令進行二級預防［10］。

房顫的診斷通常依靠普通心電圖 (ECG)、24 h動態(tài)心電圖 (Holter)或房顫病史。然而目前房顫的診斷情況不容樂觀，30%的房顫患者對自己的疾病不夠重視，25%的房顫致卒中患者之前未被診斷出房顫［11－13］。有研究顯示，普通心電圖及24 h動態(tài)心電圖對無房顫病史的缺血性腦卒中及TIA患者房顫的診斷率僅為1.3% (2/149)［14］。缺血性卒中患者房顫的診斷延遲很常見，相當比例的房顫患者可能被漏診［15］。房顫的診斷率低，導致華法令未能充分應用［16］。因此很多研究者致力于提高卒中患者房顫的診斷率。

Liao等［17］系統(tǒng)綜述60篇文獻得出結論:常規(guī)動態(tài)心電圖每20例受檢者中可檢測出1例房顫患者，延長檢測時間可相應地提高檢出率。但是動態(tài)心電圖裝置攜帶不便，且延長檢測時間會提高檢測費用［18］，而且一些研究顯示24 h動態(tài)心電圖的檢測效果并不令人滿意［14，19－22］。

Douen等［21］使用連續(xù)心電圖檢測房顫。連續(xù)心電圖指納入前3天內行普通心電圖，直到檢測出房顫為止 (該研究中平均每人行1.9個普通心電圖)。該研究納入144例缺血性腦卒中患者，行心電圖檢查的143例患者中10例有房顫病史，連續(xù)心電圖新檢測出15例房顫患者。這15例中，有12例同時行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，但只有6例 (6/12)檢測出房顫。而在同時行連續(xù)心電圖及24 h動態(tài)心電圖的受檢者中，二者的檢出率未見明顯差別。他們得出結論:連續(xù)心電圖顯著提高了房顫的診斷率。

Barthelemy等［19］使用心臟事件自動記錄儀 (R－test evolution，R－TE)檢測房顫。R－TE可將心電事件記錄并儲存在一個重42 g的小盒中，最長可使用7 d。它可持續(xù)自動分析，從而檢測出心律失常。當該裝置檢測出心律失常事件時，計數(shù)器就會自動計數(shù)并儲存下來。該裝置還具有患者觸動按鈕功能，但未在該研究中使用。該研究前瞻性研究了60例急性缺血性腦卒中或TIA患者。所有納入對象常規(guī)行普通心電圖及24 h動態(tài)心電圖檢測，并用R－TE記錄4 d。結果在28例原因未明的卒中患者中，R－TE檢出4例有陣發(fā)性房顫。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后，他們得出結論:R－TE檢測房顫較24 h動態(tài)心電圖具有優(yōu)勢。

Jabaudon等［23］使用事件環(huán)記錄 (event－ loop recording，ELR)裝置來記錄7 d的門診心電圖以檢測房顫。該研究納入急性缺血性腦卒中或TIA患者，排除既往確定持續(xù)性房顫、出血性卒中、大動脈夾層的患者。所有納入對象行普通心電圖、24 h動態(tài)心電圖檢查，對于24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測結果陰性者行ELR。結果149例受檢者中，22例檢出房顫，其中4例入院時由普通心電圖檢出 (4/149，2.7%)，6例在5 d內由普通心電圖檢出 (6/145，4.1%)，7例由24 h動態(tài)心電圖檢出(7/139，5%)，5例普通心電圖及24 h動態(tài)心電圖均陰性的患者由ELR檢出 (5/88，5.7%)。他們得出結論:ELR可檢出普通心電圖及24 h動態(tài)心電圖均陰性的房顫，對疑似心源性腦卒中患者應常規(guī)行ELR。

Tayal等［9］使用移動式心臟門診遙測裝置 (mobile cardiac outpatient telemetry，MCOT)檢測不明原因卒中患者的房顫。MCOT由一個患者佩戴的無線袖珍記錄器 (PDA)和一個互聯(lián)網(wǎng)基本單元組成，通過特殊的檢測法則和醫(yī)師預先決策的閾值及參數(shù)設置來完成房顫數(shù)據(jù)的傳輸和最后的診斷。該裝置無儲存時間的限制，可記錄21 d(每天24 h)。該研究納入56例不明原因的缺血性腦卒中和 (或)TIA患者，每例行包括MCOT監(jiān)測在內的多項檢查。結果MCOT共診斷出13例房顫患者的27個房顫片段，診斷率達23%。他們認為MCOT對于不明原因卒中患者具有較高的房顫診斷率。

Rizos等［22］使用卒中單元中連續(xù)床旁心電監(jiān)護來檢測卒中患者的房顫，并與24 h動態(tài)心電圖進行對比。該研究前瞻性納入60歲以上急性缺血性腦卒中或TIA患者，心電圖提示房顫或有房顫病史者被排除。所有受檢者行床旁心電監(jiān)護至少48 h，并常規(guī)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。結果132例受檢者中，新診斷出房顫29例，其中16例床旁心電監(jiān)護優(yōu)先于24 h動態(tài)心電圖診斷出房顫。另外13例床旁心電監(jiān)護診斷出房顫的患者，動態(tài)心電圖只檢出了3例。他們得出結論:在急性缺血性腦卒中或TIA患者的房顫診斷中，床旁心電監(jiān)護優(yōu)于24 h動態(tài)心電圖。Sandercock等［11］亦使用卒中單元中連續(xù)床旁心電監(jiān)護，房顫診斷率為7.1%(33/465)，認為床旁心電監(jiān)護對卒中患者房顫的診斷很重要。

Gaillard等［18］使用經(jīng)電話傳輸心電圖監(jiān)護儀 (transtelephonic EKG monitor，TTM)來檢測房顫。TTM是一個配有干電極并能粘貼至胸壁的袖珍裝置。當患者觸動按鈕后，該裝置可描記一個30 s的心電圖。患者撥通接收中心電話并將裝置連接至電話后，研究者即可掌握患者的心電圖信息。該研究納入的對象為新近診斷為缺血性腦卒中或TIA但尚未確定為心源性腦卒中的患者，大部分為隱源性腦卒中，對所有受檢者常規(guī)行顱腦磁共振成像和24 h動態(tài)心電圖檢查。所有受檢者使用TTM 1個月，每天至少使用1次。如果接收中心檢測到某受檢者有陣發(fā)性房顫，他們會聯(lián)系該受檢者并告知其每2 h使用1次裝置直至恢復正常心律。結果在98例受檢者中，TTM共檢測到9例患者的17個房顫片段。這些片段持續(xù)4～72 h不等。他們得出結論:TTM提高了動態(tài)心電圖陰性的急性缺血性腦卒中或TIA患者的房顫診斷率，尤其是當患者有頻發(fā)房性期前收縮和 (或)顱腦磁共振成像顯示有急性前循環(huán)腦梗死時。

Suissa等［24］的研究納入了456例診斷或未診斷出房顫的缺血性腦卒中患者，對其人口學特征、血管危險因素、臨床表現(xiàn)、心臟超聲、血管影像等資料進行Logistic回歸分析，得出了評價缺血性腦卒中患者房顫風險的新方法:STAF評分(score for the targeting of atrial fibrillation)。此評分共包括4項，滿分為8分 (見表1)。STAF≥5分診斷房顫的敏感度為89%，特異度為88%。調整臨界值可以增加敏感度，但會降低特異度，比如選取STAF≥3分則可增加敏感度到100%。結果顯示:STAF評分在卒中二級預防中預測房顫較單獨的臨床及臨床－影像方式更具優(yōu)越性，為缺血性腦卒中的病因學診斷及預防帶來了曙光。

總之，及早診斷房顫，對高危患者及早行抗凝治療，對于缺血性腦卒中和TIA的二級預防至關重要。但如何選擇敏感度和特異度高、成本低的方法還需要進一步研究。

表1 STAF評分標準Table 1 Grading standard of STAF

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