327例新疆地區(qū)IgA腎病病理資料回顧性分析

陸晨 姜鴻 岳華 姬佳妮 徐世茹 何衛(wèi) 熱孜萬(wàn)·阿不都拉 宋雪 阿迪拉·阿布里孜 楊淑芬 侯麗娜 賽福丁·木沙 穆歌 徐鋼 劉曉城

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)最早由法國(guó)學(xué)者Berger和Hinglais于1968年報(bào)告，在我國(guó)約占原發(fā)性腎小球疾病的20%～47%[1，2]，表現(xiàn)為變異多樣的一組腎小球腎炎或是一類(lèi)腎小球腎炎伴多種亞型，其組織學(xué)改變呈多樣性是其主要特點(diǎn)，即病理類(lèi)型輕重不一、病理分級(jí)多樣化、免疫球蛋白沉積的種類(lèi)和方式多種多樣以及電鏡改變各具特色，從而導(dǎo)致預(yù)后相差甚遠(yuǎn)。目前國(guó)內(nèi)外已有眾多大樣本報(bào)道，且多集中在臨床病理特征方面。但新疆地區(qū)IgAN病理特征的報(bào)告尚少，且多為小樣本量報(bào)告，基于上述原因，現(xiàn)將我們收治的327例IgAN的病理資料報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選自1996年6月～2010年5月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行腎活檢且資料完整的患者1419例，其中IgAN 327例，均符合WHO(1982年及1995)腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案制定的標(biāo)準(zhǔn)，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乙型肝炎病毒感染、干燥綜合征和強(qiáng)直性脊柱炎等引發(fā)的繼發(fā)性IgAN。其中男性184例、女性143例，平均年齡33.7±16.4(15～70)歲，平均病程11.92±27.35(0.5～ 121)個(gè)月[3，4]。

2.病理分類(lèi):采用WHO(1982年及1995年)腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案制定的標(biāo)準(zhǔn)，腎活檢取材腎小球平均13.59±8.37個(gè)，腎活檢標(biāo)本均行HE、PAS、PAM 和Masson染色[3，4]。在光鏡下觀察腎小球、間質(zhì)和腎小管病變的性質(zhì)和程度;在透射電子顯微鏡下觀察超微結(jié)構(gòu)的改變。

3.免疫熒光:將送檢標(biāo)本經(jīng)冷凍切片后，用間接法加入用熒光標(biāo)記的抗IgA、IgG、IgM、C3及C1q染色后，在熒光顯微鏡下觀察:①依據(jù)免疫球蛋白的強(qiáng)度分為:+～++++;②依據(jù)免疫球蛋白沉積的種類(lèi)分為:單純IgA沉積(IgA+C3)和復(fù)合免疫球蛋白沉積，后者包括IgA+IgG沉積(IgA+IgG+C3)、IgA+IgM沉積(IgA+IgM+C3)以及IgA+IgG+IgM沉積(IgA+IgG+IgM+C3);③根據(jù)免疫球蛋白在腎小球內(nèi)沉淀的部位分為:系膜及系膜旁區(qū)沉積(單純型M)和系膜伴毛細(xì)血管壁沉積(復(fù)合型 M+G)[5]。

4.電鏡改變:在透射電子顯微鏡下觀察超微結(jié)構(gòu)的改變。電子顯微鏡下觀察腎組織中各種細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)和電子致密物的體積、組成、密度和沉積部位。根據(jù)電子致密物沉積的部位分為:系膜及系膜區(qū)沉積(單純型M)和系膜區(qū)伴基膜內(nèi)或上皮細(xì)胞下沉積(復(fù)合型M+G)[5]。

結(jié) 果

1.檢出率:本組病例中IgAN占同期原發(fā)性腎小球腎炎的 35.47%(327/922)，占同期腎活檢的23.03%(327/1419)，其中漢族、維吾爾族和其他少數(shù)民族病例分別為:144、87和96例，檢出率分別為:20.06%(144/718)、27.27%(87/319)和 25.13%(96/382)。漢族IgAN的檢出率與同期維吾爾族相比(χ2=6.645，P ＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.IgAN病理類(lèi)型:見(jiàn)表1。各種病理類(lèi)型按其發(fā)生率高低排列見(jiàn)表1。在141例MsPGN中，輕、中和重度系膜增生型病變的例數(shù)和構(gòu)成比分別為:88例(62.41%)、46例(32.62%)和7例(4.96%)。

3.IgAN病理分級(jí):見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，IgAN病理分級(jí)與不同民族間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.812，P ＞0.05)。

4.IgAN免疫球蛋白沉積種方式:見(jiàn)表3。單純性免疫球蛋白沉積為126例占38.53%，復(fù)合性免疫球蛋白沉積約為201例占61.47%，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=34.404，P ＜0.05)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，IgAN 免疫球蛋白沉積種類(lèi)與不同族間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.507，P ＞0.05)。

表1 327例IgA腎病病理類(lèi)型分布表[n(%)]

表2 327例IgA腎病病理分級(jí)表[n(%)]

表3 327例IgA腎病免疫球蛋白沉積種類(lèi)分布表[n(%)]

5.IgAN免疫球蛋白沉積部位:見(jiàn)表4。單純型和復(fù)合型沉積分別為65.75%和34.25%，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=64.887，P＜0.05)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，IgAN免疫球蛋白沉積部位與不同民族間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.509，P ＜0.05)。

表4 327例IgAN免疫球蛋白沉積部位分布表[n(%)]

6.IgAN電子致密物沉積部位:見(jiàn)圖1。系膜區(qū)及系膜旁區(qū)電子致密物沉積為149例占71.63%、系膜區(qū)伴基膜內(nèi)或上皮細(xì)胞下沉積為59例占25.69%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，電子致密物沉積部位與不同民族間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.595，P ＜0.05)。

圖1 208例IgAN電子致密物沉積部位分布

討 論

不同民族間IgAN患病率趨于一致但略有不同，IgAN的發(fā)病率有明顯地區(qū)及種族差異，在亞洲和太平洋地區(qū)占原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%，在歐洲占10%～20%，而在北美只占5%～10%，且白人、黃種人明顯高于黑人的發(fā)病率[6，7]。本組IgAN的檢出率為23.03%，無(wú)論是漢族或維吾爾族還是其他少數(shù)民族檢出率均在20%以上，顯示出IgAN是新疆地區(qū)最常見(jiàn)的腎小球疾病之一。將漢族與維吾爾族IgAN的檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，提示兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.645，P ＜0.05)，進(jìn)一步對(duì)兩民族IgAN的相關(guān)特點(diǎn)分析后顯示:兩民族IgAN之間既有共同之處，亦有不同特點(diǎn)，故而應(yīng)加強(qiáng)新疆地區(qū)不同民族間特別是上述兩民族IgAN之間的對(duì)比研究，包括流行病學(xué)調(diào)查資料、遺傳背景、地域地理、氣候環(huán)境、生活方式、飲食習(xí)慣、文化背景和宗教信仰等因素。2007年筆者曾報(bào)道[8]:136例IgAN的檢出率為18.50%，而漢族、維吾爾族和其他少數(shù)民族分別為:16.57%、30.72%和33.33%。將兩組資料對(duì)比分析后顯示:本組資料中的檢出率與國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道更趨于接近，可能是隨著樣本量的增加，新疆地區(qū)不同民族間IgAN患病率趨于一致但略有不同的特點(diǎn)逐步顯現(xiàn)[9]。

本組病例中IgAN占同期原發(fā)性腎小球腎炎的35.47%，約占1/3，與黎磊石[10]和符克英[11]報(bào)道的36.9% 和 37.03% 接近，低于 Li Ls[1]、侯曉艷[12]報(bào)道的45.26%、41.38%。分析其原因可能與腎活檢人群、IgAN的患病率、診斷標(biāo)準(zhǔn)和水平、標(biāo)本制備方法和水準(zhǔn)以及遺傳背景、生活方式、飲食習(xí)慣和居住地域等因素的不同有關(guān)。

本組的病理類(lèi)型，與2007年筆者報(bào)告資料相似，病理類(lèi)型更加詳盡，包括原發(fā)性腎小球疾病的全部病理類(lèi)型;本組中MsPGN占43.12%，與武漢地區(qū)報(bào)道的40.5%相近[13]。無(wú)論是全組資料還是分民族的亞組資料，病理類(lèi)型的排列順序都大致相同，且與郝翠蘭報(bào)道的基本一致，均以MsPGN為首位，這與IgAN以MsPGN為主的傳統(tǒng)觀點(diǎn)一致。與2007年筆者報(bào)道資料相比，F(xiàn)SGS所占比例由11.76%升至15.29%，且已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]，F(xiàn)SGS正逐漸占據(jù)IgAN病理類(lèi)型的主導(dǎo)地位，因此有必要加強(qiáng)對(duì)IgAN-FSGS進(jìn)展機(jī)制的研究。與長(zhǎng)沙[14]和溫州[15]地區(qū)的報(bào)告不同，二者均以FSGS最常見(jiàn)，其次為MsPGN和ML。分析其原因，首先，由于IgAN病理類(lèi)型的多樣性，導(dǎo)致報(bào)道結(jié)果不盡相同，其次，與各家單位的診斷標(biāo)準(zhǔn)和水平、標(biāo)本制備方法和水準(zhǔn)的不盡相同有關(guān)。在本組的部分病理類(lèi)型中，由于病例數(shù)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的最小樣本含量，故未做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，僅進(jìn)行排序，以期在樣本量增加后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以進(jìn)一步揭示其內(nèi)在異同。在MsPGN中，輕-中度系膜增生為134例(占95.04%)，而重度系膜增生型僅有7例(占4.96%)，對(duì)此結(jié)果筆者欲繼續(xù)收集有關(guān)病例予以進(jìn)一步確認(rèn)和證實(shí)。

本組IgAN的病理分級(jí)，呈現(xiàn)出“兩頭低中間高”的特點(diǎn)，顯示病理改變的輕重，而后者決定臨床表現(xiàn)、對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等多個(gè)方面。在本組資料中無(wú)論是全組還是分民族的亞組均表現(xiàn)出以Ⅱ和Ⅲ級(jí)居多、Ⅳ級(jí)次之、Ⅰ和Ⅴ級(jí)較少，呈現(xiàn)出“兩頭低中間高”的特點(diǎn)，同2007年筆者報(bào)道結(jié)果一致，其中維吾爾族IgAN病理分級(jí)與廣西壯族的略有不同[16]。分析其原因，首先，反映出本組病例病理改變的內(nèi)在變化特點(diǎn)和趨勢(shì)，其次，與活檢病例有關(guān)，當(dāng)臨床表現(xiàn)輕微時(shí)，患者往往由于腎活檢是創(chuàng)傷性檢查，可能出現(xiàn)并發(fā)癥而不愿接受腎活檢，導(dǎo)致輕癥患者較少;而當(dāng)病情持續(xù)進(jìn)展使臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)，多數(shù)已失去了腎活檢的最佳時(shí)機(jī)，使重癥患者相對(duì)較少。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，IgAN病理分級(jí)與不同族間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示IgAN病理分級(jí)與種族關(guān)系不大。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[17]:年齡、慢性腎臟病分期、收縮壓、舒張壓、血尿酸等因素與IgAN的病理分級(jí)程度呈正相關(guān)。

在本組病例中單純性免疫球蛋白沉積占38.53%，復(fù)合性免疫球蛋白沉積占61.47%，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在本組IgAN患者中以復(fù)合性免疫球蛋白沉積為主，不是由于抽樣誤差造成的，其原因可能和種族、生活習(xí)慣和文化水平等多方面的不同有關(guān)。

本組IgAN免疫球蛋白沉積種類(lèi)與種族因素關(guān)聯(lián)性較小，在復(fù)合性免疫球蛋白沉積中，IgA+IgM或IgA+IgM+C3較IgA+IgG或IgA+IgG+C3和IgA+IgG+IgM或IgA+IgG+IgM+C3略少。在本組病例中無(wú)論是漢族、維吾爾族還是其他少數(shù)民族，免疫球蛋白沉積趨勢(shì)相一致，且兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，說(shuō)明IgAN患者免疫球蛋白沉積種類(lèi)與種族因素影響不大，在本組資料中無(wú)論在整體還是各亞組間，免疫球蛋白沉積種類(lèi)具有一致性。

本組IgAN免疫球蛋白沉積部位與種族有一定的關(guān)系，從本組IgAN患者免疫球蛋白沉積部位分析，單純性沉積占65.75%、復(fù)合性沉積占34.25%，兩者間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出在本組病例中，免疫球蛋白沉積是以系膜區(qū)和系膜旁區(qū)為主。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，IgAN免疫球蛋白沉積部位與不同民族間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.509，P ＜0.05)，反映新疆地區(qū)IgAN患者免疫球蛋白沉積部位與種族有一定的關(guān)系，推測(cè)可能與遺傳背景、飲食習(xí)慣、生活地域等多種因素有關(guān)聯(lián)。

本組IgAN的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同種族間有一定的關(guān)聯(lián)性，從本組病例電子致密物沉積部位情況來(lái)看，單純沉積為149例占71.63%、復(fù)合沉積為59例占25.69%，說(shuō)明在本組中電子致密物以腎小球系膜區(qū)及系膜旁區(qū)沉積為主。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，電子致密物沉積部位與不同民族間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.595，P＜0.05)，這一特點(diǎn)上反映出新疆地區(qū)IgAN患者電子致密物沉積的部位與不同種族有一定的關(guān)聯(lián)性，也反映出在IgAN患者免疫球蛋白沉積部位和電子致密物沉積的部位的一致性，即在不同層面揭示疾病免疫活動(dòng)涉及的部位。

綜上所述，通過(guò)對(duì)檢出率、病理類(lèi)型、病理分級(jí)、免疫球蛋白沉積的種類(lèi)和方式以及超微結(jié)構(gòu)層面等方面的總結(jié)、分析和梳理后，顯示出本組病例在臨床分型、病理類(lèi)型、病理分級(jí)及免疫球蛋白沉積種類(lèi)等方面與種族關(guān)系不大，但在檢出率和超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上，顯示出由于種族的不同而不同的特點(diǎn)。

筆者2007年報(bào)道資料和本次資料均出自新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，前者時(shí)間跨度為1986年6月～2005年6月，后者為1986年6月～2010年5月，通過(guò)比對(duì)和分析顯示:有部分重疊資料，隨著樣本量的增加、腎活檢技術(shù)的進(jìn)步、腎臟病理診斷水平的提高、活檢標(biāo)本制備能力的提升，無(wú)論是IgAN的檢出率、病理類(lèi)型、病理分級(jí)，還是免疫球蛋白沉積部位和種類(lèi)以及超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，既有相似之處，亦有不同之點(diǎn)，反映出新疆地區(qū)IgAN獨(dú)特病理特點(diǎn)。

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