右美托咪啶輔助頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

于帶弟 徐道妙

甲狀腺瘤、甲狀腺癌及甲亢是常見的甲狀腺疾病，臨床上常需外科手術(shù)治療。由于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉操作簡單，費用低，至今仍廣泛用于甲狀腺等手術(shù)。但清醒狀態(tài)下甲狀腺手術(shù)患者有焦慮、緊張等恐懼心理，以及頸叢神經(jīng)組滯的缺點和外科手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)常導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快等交感神經(jīng)興奮癥狀。而且術(shù)中分離甲狀腺時疼痛不適、牽拉反應(yīng)難以避免。右美托咪啶(Dex)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，Dex通過增加腦干藍斑核副交感神經(jīng)的輸出，減少交感神經(jīng)的輸出，降低去甲腎上腺素的代謝，激動延髓血管運動中樞，從而產(chǎn)生降低血壓和減慢心率的作用[1];該藥能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生的指令，體現(xiàn)更好的合作性。本研究探討Dex輔助頸叢神經(jīng)阻滯行甲狀腺手術(shù)的可行性，為臨床選擇和使用麻醉輔助藥提供相關(guān)理論依據(jù)。

資料與方法

1.病例選擇與分組:60例行擇期甲狀腺次全切除或全切除的甲狀腺瘤或甲狀腺腫病人，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡18～51歲，體重47～52kg，術(shù)前無心臟病及其他內(nèi)科疾病史，無心、肝、腎疾病，無精神神經(jīng)疾病，無使用鎮(zhèn)靜、催眠藥及皮質(zhì)激素史。巨大甲狀腺腫和甲亢患者、有糖尿病史者均排除。手術(shù)均在同一時間段進行。隨機分為4組，每組15例:A組:對照組，頸叢神經(jīng)阻滯后，持續(xù)輸注生理鹽水。B組:頸叢神經(jīng)阻滯起效后立即緩慢靜脈滴注氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg，術(shù)中根據(jù)病人疼痛情況酌情另加0.025～0.05mg芬太尼。C組;頸叢神經(jīng)阻滯起效后立即給予Dex 1μg/kg負荷量輸注(Dex2ml，200mg+0.9%生理鹽水稀釋至50ml，輸注時間大于10min)，而后以0.2μg/(kg·h)的速度持續(xù)輸注，直至手術(shù)縫皮。D組:頸叢神經(jīng)阻滯起效后立即給予Dex 1μg/kg負荷量輸注同C組，而后以0.7μg/(kg·h)的速度持續(xù)輸注，直至手術(shù)縫皮。

2.麻醉方法:4組均采用單側(cè)頸深叢加雙側(cè)頸淺叢阻滯，由同一個操作熟練的麻醉醫(yī)師完成。頸淺叢阻滯在胸所乳突肌后緣中點垂直進針，刺破肌膜后注藥，藥物為1%利多卡因+0.375%羅哌卡因每側(cè)5ml;頸深叢神經(jīng)阻滯:手術(shù)側(cè)乳突尖和鎖骨中點連線的中點處(即胸4橫突)進針，觸及橫突后退針少許，注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因局麻藥5ml，如出現(xiàn)嚴重的局麻藥不良反應(yīng)，則面罩吸氧，對癥治療。以針刺C3～C5區(qū)域皮膚無痛為阻滯滿意。A組、C組、D組手術(shù)中如患者疼痛，由術(shù)者輔以局麻，不再使用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。記錄術(shù)中有無高血壓、心動過速、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等發(fā)生及發(fā)生程度。若血壓超過160/100mmHg或心率超過100次/分持續(xù)3min，則靜脈應(yīng)用0.05mg硝酸甘油或10～20mg艾司洛爾，直至血壓下降或心率減慢至正常范圍。若血壓低于90/60mmHg或心率減慢至60次/分以下持續(xù)3min，則靜脈應(yīng)用5～15mg麻黃素或0.2～0.3mg阿托品直至血壓、心率升至正常范圍。吸氧2L/min的情況下，SpO2低于94%維持3min我們定為呼吸抑制。出現(xiàn)呼吸抑制時，首先叫醒病人，看是否能改善，如不能改善，則給予抬下頜并輔助呼吸，直至自主呼吸能維持正常為止。

3.監(jiān)測指標:記錄四組患者頸叢阻滯前(T0)、頸叢阻滯后5min(T1)、10min(T2)、切皮(T3)、分離甲狀腺上極(T4)、縫皮(T5)各時點的收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2);采用Ramsay評分標準估計病人T0、T3、T4、T5的鎮(zhèn)靜水平，Ramsay評分標準如下:1分:病人焦慮、躁動不安;2分:病人配合，有定向力、安靜;3分:病人對指令有反應(yīng);4分:嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5分:嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6分:嗜睡，無任何反應(yīng)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理:所有計量資料均采用均值±標準差表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對t檢驗，組間計量資料比較采用單因素方差分析。均運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

4組病人年齡、性別、體重、手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

4組病人入室的基礎(chǔ)SBP、DBP、HR比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。與T0比較:A、B兩組病人在T1、T2、T3、T4、T5 時間點上 SBP、DBP、HR 較 T0 升高有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05);T4最高;C、D兩組病人的SBP、DBP、HR 呈雙向變化:在 T2、T3 時的 SBP、DBP較T0升高有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05);T3時的HR，T4、T5兩時點的 SBP、DBP、HR 較 T2、T3 下降，特別是D組病人在T5時點的SBP、DBP、HR較T0下降有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05);C、D兩組病人在T3、T4、T5手術(shù)刺激較強的時點上 SBP、DBP、HR 與A、B兩組比較下降有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)(表1、表2)。

表1 4組病人各時點血壓的比較(，n=15，mmHg)

表1 4組病人各時點血壓的比較(，n=15，mmHg)

與T0比較，*P＜0.05;與A組比較，#P＜0.05;與B組比較，★P＜0.05;與C組比較，◆P＜0.05

表2 4組病人各時點心率的比較(，n=15)

表2 4組病人各時點心率的比較(，n=15)

與T0比較，*P＜0.05;與A組比較，#P＜0.05;與B組比較，★P＜0.05;與C組比較，◆P＜0.05

頸叢阻滯前，4組病人的Ramsay評分比較無統(tǒng)計學(xué)無差異(P＞0.05)，病人安靜合作;術(shù)中A組多數(shù)病人出現(xiàn)了焦慮不安;B組病人同時間點的鎮(zhèn)靜效果較A組好，Ramsay評分值高于A組(P＜0.05);C、D兩組術(shù)中的Ramsay評分值基本在3分，病人表現(xiàn)平靜，對語言指示反應(yīng)準確，與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)中C、D兩組間Ramsay評分值無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表3 4組病人不同時間點鎮(zhèn)靜評分比較(，n=15)

表3 4組病人不同時間點鎮(zhèn)靜評分比較(，n=15)

與T0比較，*P＜0.05;與 A組比較，#P＜0.05;與 B組比較，★P＜0.05

B組中有兩例出現(xiàn)一過性的呼吸抑制(SpO2＜94%)，經(jīng)喚醒和抬起下頜后，SpO2上升并維持正常。4組病人整個圍術(shù)期SpO2比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

討 論

甲狀腺手術(shù)是臨床常見的手術(shù)，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥[2]，為避免神經(jīng)損傷，國內(nèi)多數(shù)術(shù)者要求患者處于較清醒狀態(tài)，因此頸叢神經(jīng)阻滯麻醉是甲狀腺手術(shù)中經(jīng)常使用的麻醉方法之一，但頸叢阻滯后常出現(xiàn)血壓升高和心率增快等心血管不良反應(yīng)，其原因主要為:由于頸動脈竇及迷走神經(jīng)阻滯致交感中樞興奮性增高，且手術(shù)操作直接擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放入血增多，引起顯著的血流動力學(xué)變化[3，4]。對手術(shù)病人尤其高血壓等患者有一定危險，易發(fā)生意外。

氟芬合劑是傳統(tǒng)的頸叢阻滯麻醉輔助藥，芬太尼通過作用于腦干的μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時可興奮迷走中樞而使心率減慢;氟哌利多為丁酰苯類抗精神病藥物通過中樞的多巴胺受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，亦具有輕度的α-腎上腺受體阻滯作用，輕度降低血壓。兩者合用組成Ⅱ型NLA，用以實施神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛，可達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、輕度鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定心血管功能的作用。本研究中B組在頸叢神經(jīng)阻滯后的各時點上血壓、心率與A組同時點上比較有少許下降和減慢，但仍高于基礎(chǔ)值(P＜0.05)。這說明氟芬合劑對預(yù)防頸叢神經(jīng)阻滯后的心血管反應(yīng)是有作用的，但不能有效地消除術(shù)中的不適，應(yīng)激反應(yīng)仍較大。

Dex是一種新研制的α2腎上腺能受體激動藥，為美托咪啶的右旋異構(gòu)體，它選擇性地與α2、α1腎上腺能受體結(jié)合的比例為1600∶1。腦內(nèi)的α2受體主要集中在腦橋和延髓，參與交感神經(jīng)信號從中樞向外周的傳遞。Dex具有良好的鎮(zhèn)靜和抗交感作用，可減輕麻醉手術(shù)應(yīng)激引起的高血流動力學(xué)反應(yīng)，減慢心率，降低血壓，在臨床應(yīng)用中被認為是一種良好的麻醉輔助藥。本研究發(fā)現(xiàn):C、D組病人雖然在頸叢神經(jīng)阻滯后T1、T2、T3血壓稍許升高，但T3的心率和 T4、T5兩時點的心率和血壓出現(xiàn)了不同程度的下降。這是因為:輸注Dex發(fā)揮了其中樞抗交感的效應(yīng)，病人的緊張和焦慮情緒得到了一定的緩解。同時Dex作用于血管運動中樞孤束核突觸后的α2受體抑制交感神經(jīng)發(fā)放沖動，減少交感遞質(zhì)以及外圍交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺的釋放而發(fā)揮降壓和減慢心率的作用;再者輸注Dex后血漿中去甲腎上腺素濃度顯著降低，導(dǎo)致位于外周血管床的α1腎上腺受體和心臟的β1腎上腺素受體激動減少，從而降低血壓和減慢心率[5]。輔助Dex發(fā)揮其中樞抗交感，降低應(yīng)激反應(yīng)之優(yōu)勢，與頸叢神經(jīng)阻滯取長補短，較強地抑制了麻醉及手術(shù)所致的血壓升高、心率加快，更好地維持循環(huán)穩(wěn)定。

右美托咪啶心血管效應(yīng)呈劑量依賴性，若一次用量過大或持續(xù)輸注速度過快，會引起明顯的心動過緩，需用抗膽堿藥藥物，另有研究認為:延長負荷劑量輸注時間或減少輸注劑量可避免明顯的心動過緩。本研究中D組中有2例出現(xiàn)了心動過緩，分別為58次/分和57次/分，給予阿托品0.3mg靜脈注射后，心率上升并維持于正常。這也提示在應(yīng)用右美托咪啶時應(yīng)選擇適當?shù)幕颊吆徒o藥劑量[6]。說明0.2μg/(kg·h)的Dex持續(xù)輸注時更能維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)。

Dex幾乎無呼吸抑制，即使大劑量應(yīng)用也不影響呼吸，對比4組患者自麻醉后至手術(shù)結(jié)束各時點SpO2值與基礎(chǔ)值(T0)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，這說明頸叢神經(jīng)阻滯下輸注Dex是安全的，無呼吸抑制作用。

有發(fā)現(xiàn):清醒患者給予0.4μg/kg的負荷量輸注后產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[7]。Dex通過作用于腦干藍斑核內(nèi)的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠抗焦慮作用，Dex產(chǎn)生的是一種類似正常睡眠的可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者被有效地鎮(zhèn)靜同時又容易被喚醒[8]。本研究中，C、D兩組病人的鎮(zhèn)靜質(zhì)量都較好，多數(shù)病人的Ramsay鎮(zhèn)靜評分在3分，保持安靜狀態(tài)，對周圍事物反應(yīng)冷淡，無一例鎮(zhèn)靜過深，能隨時被喚醒，與術(shù)者語言交流;A組病人處于清醒狀態(tài)，隨著手術(shù)刺激的加大，多數(shù)病人出現(xiàn)了煩躁、病痛呻吟甚至體動等現(xiàn)象，影響了手術(shù)操作;B組在分離甲狀腺時部分病人也出現(xiàn)了煩躁不安和體動。

綜上所述，右美托咪啶持續(xù)輸注輔助頸叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)時能減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)，血壓、心率平穩(wěn);術(shù)中鎮(zhèn)靜效果好;且無呼吸抑制;但以0.7μg/(kg·h)持續(xù)輸注時需注意低血壓和心動過緩的發(fā)生。

1 Khanzp，F(xiàn)erguson CN，Jones RM，Alpha-2 and midazoline receptor agonists:their phamacology and therapeutic role.Anesthesia，1999;54(2):146-165

2 莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué).3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:925-928

3 段鴻斌.艾司洛爾預(yù)防頸叢阻滯心血管不良反應(yīng)對IL-26的影響，亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2009，4(5):32

4 楊慶.不同麻醉方法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用.安徽醫(yī)藥，2007，11(9):831-832

5 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al.Sedative amnestic and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusion.Anesth Analg，2000，90(5):699-705

6 Urban MK，Wukovits B，F(xiàn)lynn E.Dexmedetomidine versus propofol for scadation of ventilated spinal patients.Anesthesiology，2004;101(3A):A158

7 佘守章，李慧玲，許學(xué)兵.右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及對全麻鎮(zhèn)靜深度的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，1，(22):10-12

8 Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of Perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anerth Analy，2000，90(4):834-839