醫(yī)本家整體治療策略在腫瘤治療設(shè)計中的作用

王悅?cè)A 王 珍

臨床醫(yī)學(xué)處于快速發(fā)展期，對惡性腫瘤的治療正在經(jīng)歷從傳統(tǒng)的單項(xiàng)?？浦委熛蚵?lián)合治療，再向多學(xué)科綜合治療的轉(zhuǎn)變。對惡性腫瘤治療的最終目的是提高生活質(zhì)量和延長生存期，而通常的治療原則是“早期、積極和綜合”治療，這些治療原則太籠統(tǒng)，對臨床治療的實(shí)施缺乏具體的指導(dǎo)作用。最近幾年出現(xiàn)的腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的會診討論，并不等于腫瘤多學(xué)科治療的實(shí)現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)剡x擇一項(xiàng)治療方法仍是比較難的[1～3]。筆者針對肝癌治療所涉及的有關(guān)治療原則、規(guī)范和指南等內(nèi)容和特點(diǎn)，曾提出了肝癌多學(xué)科治療的新理念和新模式[4]，北京仟手蓮科技有限公司組織專家對此內(nèi)容做了進(jìn)一步的研究修改，提出了可以適于肝癌、肺癌和結(jié)直腸癌等實(shí)體惡性腫瘤整體治療的策略，并將其冠名以“醫(yī)本家”整體治療策略(medicalist holistic treatment strategies，MHTS)，以與其他類型的整體治療相區(qū)別，其中心內(nèi)容是具有共性的“六六法則”，即腫瘤整體治療內(nèi)容包括六項(xiàng)基本目標(biāo)，而整體治療的實(shí)施需遵循六項(xiàng)設(shè)計原則，本文將以肝癌為例作詳細(xì)解析。

一、MHTS的六項(xiàng)基本目標(biāo)

用于肝癌治療的方法有多種，每一種方法都有其最佳適應(yīng)證，由于癌癥既是局部病變，又是全身性疾病，理論上任何單項(xiàng)治療都無法根治肝癌[5]。采用多種治療手段的綜合治療有希望提高療效，現(xiàn)已出現(xiàn)肝癌綜合治療或多手段治療或多學(xué)科綜合治療的概念[1，6]。目前所見各種肝癌診療指南或治療規(guī)范，例如美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)腫瘤臨床實(shí)踐指南，主要是針對惡性腫瘤首次治療方法的選擇原則及技術(shù)規(guī)范，對于總體的綜合治療方案的設(shè)計仍缺乏指導(dǎo)性，而且其內(nèi)容的制定頗受多種因素的影響[7，8]。實(shí)際上一般癌癥患者往往會就診于多個醫(yī)院的不同專科并接受各類不同的治療，相互差異很大。如何將現(xiàn)有各種肝癌治療技術(shù)與方法分門別類并有機(jī)地結(jié)合起來，取長補(bǔ)短，是目前肝癌綜合治療的迫切需要。然而惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的困境重重，我國的腫瘤綜合治療多數(shù)停留在吆喝的階段，并沒有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展[9]。

針對腫瘤多學(xué)科綜合治療問題，筆者提出了“MHTS”的概念，即對惡性腫瘤設(shè)計的多學(xué)科集合治療模式最終治療目標(biāo)是對病人實(shí)現(xiàn)整體治療[4]。根據(jù)以病人為中心的治療模式，腫瘤整體治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括:局部治療、區(qū)域治療、全身治療、基礎(chǔ)病治療、內(nèi)環(huán)境調(diào)理以及全面康復(fù)等6項(xiàng)基本目標(biāo)。

1.局部治療:即對原發(fā)病灶的局部治療。目的在于迅速有效地大量祛除或殺滅腫瘤細(xì)胞、減少腫瘤負(fù)荷，這是腫瘤多學(xué)科綜合治療中的關(guān)鍵步驟，目前只有肝切除或肝移植等外科治療手段才能滿足這一要求。各類腫瘤局部消融治療是外科治療手段的延伸。如肝癌射頻消融可通過經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡及開腹手術(shù)等途徑實(shí)施，為不適于手術(shù)切除的肝癌提供了可供選擇的新途徑[10]。但是，手術(shù)切除或局部消融對腫瘤周邊潛在的浸潤及轉(zhuǎn)移灶難以奏效。

2.區(qū)域治療:即對受累器官原發(fā)灶周圍區(qū)域內(nèi)病灶的治療。目的在于局部治療實(shí)施后或在局部治療的同時，殺傷、抑制或預(yù)防腫瘤侵犯或殘余癌灶、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)或經(jīng)門靜脈灌注化療等區(qū)域性治療的主要作用就在于此。雖然也重視肝臟原位腫瘤的治療，但更多地把著眼點(diǎn)放在肝臟原位腫瘤治療后的局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移上。化療通過細(xì)胞指數(shù)殺滅作用以一定的比例殺傷癌細(xì)胞，常不能完全消滅癌細(xì)胞。

3.全身治療:即對全身累及病灶的治療。指對肝外轉(zhuǎn)移病灶的系統(tǒng)性治療，對于完成局部及區(qū)域治療者重點(diǎn)在于預(yù)防和治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如免疫活性細(xì)胞治療和全身系統(tǒng)的化療。對于肝外的局限性的轉(zhuǎn)移灶，有時還需要聯(lián)合相應(yīng)部位的局部治療措施。

4.基礎(chǔ)病治療:是指對患病器官慢性疾病的治療和器官功能的維護(hù)，如對慢性肝病的治療。慢性肝炎、肝硬化等肝病背景，不僅是原發(fā)病的基礎(chǔ)，也是治療后肝癌多中心復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，因此，為了提高遠(yuǎn)期療效，也需遵從慢性肝炎、肝病防治指南進(jìn)行治療。

5.內(nèi)環(huán)境調(diào)理:是指改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境(包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝和免疫)紊亂狀態(tài)，提高全身免疫力的治療。癌癥屬于全身性疾病，內(nèi)環(huán)境紊亂是形成癌癥的根本原因，改善內(nèi)環(huán)境和提高全身腫瘤免疫能力，才是最終治愈肝癌的基礎(chǔ)[11]。如以改善免疫狀況為目的的單純細(xì)胞因子治療及以改善全身狀況、祛邪扶正為目的的中醫(yī)藥治療，這些治療一般沒有表現(xiàn)出直接抗癌作用，即使有也是次要的[12]。

6.全面康復(fù):是指癌癥康復(fù)的主要內(nèi)容，針對身體、飲食、生活、心理、精神、工作等方面的康復(fù)，只有做好這一步，才能使早期肝癌患者最終獲得痊愈;或?qū)τ谥型砥诟伟┗颊撸M(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量[13]。

針對各項(xiàng)治療目標(biāo)的治療包括序貫療法、同步治療和交替療法。為了完成某項(xiàng)具體治療目標(biāo)，應(yīng)選擇相對應(yīng)的某級治療[4];在同一級治療中不同治療方法的應(yīng)用應(yīng)稱為聯(lián)合治療;而為了完成多項(xiàng)不同的治療目標(biāo)，多個不同級治療的應(yīng)用則稱為綜合治療。MHTS指導(dǎo)下的腫瘤整體治療與傳統(tǒng)的各?？浦委熤g的關(guān)系如圖1所示。傳統(tǒng)治療的選擇常是根據(jù)各項(xiàng)方法的適應(yīng)證，先確定?？浦委煼较蛑?而腫瘤整體治療則需先分為6個方面，再分別選擇具體治療方法。

圖1 醫(yī)本家整體治療與傳統(tǒng)的各?？浦委熤g的關(guān)系

二、MHTS的6項(xiàng)設(shè)計原則

傳統(tǒng)的單項(xiàng)?？浦委煹难芯繎?yīng)用，往往試圖以一項(xiàng)專科技術(shù)治療不同發(fā)展程度的某種類型的疾病，有可能忽視其他相關(guān)技術(shù)的協(xié)同作用，從而導(dǎo)致基于某項(xiàng)?？萍夹g(shù)的過度醫(yī)療或誘導(dǎo)消費(fèi)，而忽略多學(xué)科治療以提高療效。筆者認(rèn)為，對惡性腫瘤的治療除了針對具體方法的臨床應(yīng)用治療原則以外，MHTS指導(dǎo)下設(shè)計腫瘤整體治療方案則還需同時遵循系統(tǒng)化、全方位、經(jīng)濟(jì)型、規(guī)范化、個體化和動態(tài)式等6項(xiàng)設(shè)計原則[4]。

1.系統(tǒng)化:即從治療目標(biāo)出發(fā)，把整體治療內(nèi)容看成一個系統(tǒng)，遵循局部疾病與全身并重的原則，即在設(shè)計治療方案時，需要認(rèn)識前述6項(xiàng)基本治療目標(biāo)之一和其他5項(xiàng)治療目標(biāo)間的關(guān)系，再對于具體目標(biāo)進(jìn)行治療。

2.全方位:即從治療方法出發(fā)，要站在各種治療技術(shù)的制高點(diǎn)上，充分掌握針對每一項(xiàng)治療目標(biāo)的各種治療技術(shù)手段的原理、優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證和療效，與其他治療的相互影響等，以便于擇優(yōu)選擇。

3.經(jīng)濟(jì)型:即從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，即要遵照自費(fèi)、醫(yī)保和公療等項(xiàng)目的規(guī)定，又要對所用方法的風(fēng)險、成本及效果進(jìn)行綜合評價，選擇費(fèi)用合理、效果顯著的效價比高的方案。

4.規(guī)范化:即從治療標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，系指治療的具體措施既要緊跟最新進(jìn)展，又要遵循各類疾病相關(guān)診療指南和治療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)治療技術(shù)的正確選擇，遵循具體技術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)，有效地保證治療實(shí)施的效果。

5.個體化:即從患者個體差異出發(fā)，從宏觀因素到微觀因素，根據(jù)各種疾病的各類特點(diǎn)、受累器官功能和全身狀況等存在的差別，掌控綜合治療方案的多樣性，切忌從醫(yī)生的角度設(shè)計治療方案。

6.動態(tài)式:即從治療時限出發(fā)，以動態(tài)評估整體治療的多個階段，在完成每個治療療程及治療項(xiàng)目后對病情及療效進(jìn)行及時的階段性評價，適時調(diào)整總體的治療方案。

以肝癌為例，上述肝癌的規(guī)范化和個體化治療原則，目前已得到廣泛重視和遵循;對肝癌系統(tǒng)化治療雖然已開始受關(guān)注，但常常因臨床分科所致不能顧全，實(shí)際上常是“鐵路警察，各管一段”;而全方位的治療常因醫(yī)療條件所限難以實(shí)現(xiàn)，患者實(shí)際接受的一些治療方法在各種指南中尚未得到關(guān)注;經(jīng)濟(jì)型的原則目前在臨床上還沒有得到充分的體現(xiàn);而動態(tài)式的治療評估目前還沒有切實(shí)可行的方案，患者出院后與經(jīng)治醫(yī)生難以建立暢通的聯(lián)系。因此，為了在肝癌整體治療中落實(shí)上述六項(xiàng)原則，需建立一個新的肝癌整體治療模式。

三、MHTS以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)

現(xiàn)代臨床指南的制定強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，MHTS也是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的，并在實(shí)施中參考相關(guān)指南。MHTS的應(yīng)用要求審慎、明確及批判地應(yīng)用現(xiàn)有最佳證據(jù)為每個患者制定診療決策。循證醫(yī)學(xué)意味著最佳研究證據(jù)、臨床技能和患者價值觀的整合。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo)，即病人的生存時間、生存能力、生活質(zhì)量和工作能力，而非中間指標(biāo)，因此更接近病人的需求。這些也正是MHTS所賴以成立的判斷指標(biāo)。

循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容主要包括了醫(yī)療決策技術(shù)、信息搜尋技術(shù)和信息評估技術(shù)。循證醫(yī)學(xué)在MHTS中的應(yīng)用包括以下5個步驟:①根據(jù)有關(guān)(預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等等)的信息需要，提出相應(yīng)的問題;②搜尋相應(yīng)的最佳證據(jù);③評價證據(jù)的可靠性、缺點(diǎn)和可用性;④結(jié)合臨床技能和患者具體(生物、心理、社會的)特點(diǎn)，應(yīng)用上述證據(jù);⑤評估上述4步的效果和效率，選擇相應(yīng)的策略，并找出改進(jìn)的方法。MHTS中的6項(xiàng)治療目標(biāo)中每一項(xiàng)治療的選擇實(shí)施都應(yīng)當(dāng)遵循六項(xiàng)設(shè)計原則，其全部內(nèi)容都應(yīng)當(dāng)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上。MHTS的制定將采納或融合國內(nèi)外最新肝癌與肝病的診療指南或規(guī)范、經(jīng)典研究論著、META分析論著、診療標(biāo)準(zhǔn)以及其他循證醫(yī)學(xué)研究成果，并按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平[14]優(yōu)先選擇高級別者。MHTS的包容性很強(qiáng)，在沒有高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)條件下，對低級別證據(jù)的治療技術(shù)也給予治療選擇的指導(dǎo)，以防患者盲目地接受一些無任何循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療。

四、MHTS與既往腫瘤診療指南的關(guān)系

既往肝癌診療指南或治療規(guī)范，例如美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)腫瘤臨床實(shí)踐指南，一般以肝癌病灶為主要治療目標(biāo)、以肝功能情況為基礎(chǔ)，以治療方法的適應(yīng)證、禁忌證為引線，適時選擇?？浦委熤桨竅7];而根據(jù)MHTS則將肝癌整體治療目標(biāo)劃分為6項(xiàng)，針對每一方面需要以肝癌診療指南(NCCN)或規(guī)范等相關(guān)問題的科學(xué)解決方案為基礎(chǔ)，再根據(jù)前述6項(xiàng)原則進(jìn)一步選擇具體治療方法。兩者各有其特點(diǎn)，但相互又有不同之處，特別是在臨床辨證思維過程方面表現(xiàn)突出，如表1所示。MHTS指導(dǎo)的肝癌整體治療以現(xiàn)有肝癌與肝病的診療指南或規(guī)范為基礎(chǔ)，加以繼承和發(fā)展，為臨床實(shí)踐提供一套整體思維的路徑。

表1 醫(yī)本家整體治療策略(MHTS)與肝癌臨床指南(NCCN)的對比

五、MHTS臨床應(yīng)用分析

肝癌多學(xué)科診療臨床決策思路包括收集病歷資料、肝癌診斷、治療方案、實(shí)施治療和預(yù)后評估等內(nèi)容，以下舉例說明如何根據(jù)MHTS設(shè)計肝癌診治方案[15]。肝癌患者，男性，52歲，心肺腦等肝外器官功能正常。臨床提供了比較全面的病歷資料、化驗(yàn)結(jié)果和影像資料。根據(jù)MHTS要求，先做6個方面的系統(tǒng)診斷分析如下:①原發(fā)性肝癌，單結(jié)節(jié)直徑4.5cm，腫瘤位于Ⅷ段靠近第二肝門，國際TNM分期為Ⅱ期(cT2N0M0);②肝臟影像未見衛(wèi)星灶或轉(zhuǎn)移灶;③未發(fā)現(xiàn)腹腔及體表淋巴結(jié)腫大，無肝外轉(zhuǎn)移灶;因腫瘤大于3cm，外周血有游離癌細(xì)胞、潛在性轉(zhuǎn)移的可能性;④肝炎后肝硬化(中度)，乙肝病毒DNA為1×106copies，Child-Pugh肝功能分級為A級;⑤免疫功能低下，外周血CD3+T細(xì)胞比例增加，CD4+/CD8+比值倒置;⑥全身一般狀況良好，體重減輕5kg，精神緊張、失眠。

根據(jù)MHTS之“六六法則”，制定肝癌整體治療方案(包括了預(yù)后、預(yù)防等內(nèi)容)如下:①針對肝癌病灶:根治性切除肝癌病灶或行射頻消融;②當(dāng)無明確肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時，術(shù)后每半年1次化療栓塞，共3個療程，防治肝內(nèi)潛在轉(zhuǎn)移;一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶再做相應(yīng)治療;③對于潛在的腫瘤播散，給予3個療程DC-CIK細(xì)胞治療;一旦發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶再做相應(yīng)治療;④針對慢性肝病需全程抗乙肝病毒、抗肝纖維化治療;⑤內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)，予免疫因子胸腺肽α、中成藥治療;⑥康復(fù)治療包括心理輔導(dǎo)，身體調(diào)整，改善飲食生活。在治療過程中的不同時期，猶如工程建設(shè)進(jìn)度時間表一樣，可以規(guī)劃設(shè)計治療進(jìn)程。

六、討 論

目前對惡性腫瘤的治療研究特點(diǎn)是各?？葡蚩v深發(fā)展較快，而各個?？浦g的橫向聯(lián)合，特別是多學(xué)科綜合治療的發(fā)展較緩慢。關(guān)鍵問題是各學(xué)科之間缺乏能夠達(dá)成共識的臨床決策路徑，缺乏具有共性的指導(dǎo)治療設(shè)計的原則，惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的困境表明，在治療目的、技術(shù)方法及療效評價等多方面各學(xué)科之間表現(xiàn)出眾多的分歧與矛盾[9]。MHTS之“六六法則”是對現(xiàn)有的關(guān)于腫瘤治療原則、指南和技術(shù)方法的深入的分析和高度的概括，并重新提出來的宏觀與微觀治療相結(jié)合的臨床思維路徑。MHTS為多種惡性腫瘤臨床治療的決策提供了有益的參考，既往未見從本項(xiàng)研究角度進(jìn)行研究論述的報道。

腫瘤治療的常規(guī)路徑是根據(jù)病情輕重等病程特點(diǎn)，按學(xué)科技術(shù)適應(yīng)證分類選擇治療方法，如選擇肝移植、外科手術(shù)、局部消融、靶向藥物治療等，多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用程度則有賴于所在醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備條件和經(jīng)治醫(yī)師的技術(shù)水平[16，17]。MHTS則是有關(guān)治療方面的橫向(空間)、縱向(原則)和深度(時間)發(fā)展的三維立體思維的體現(xiàn)。橫向研究以病人為中心，而非以技術(shù)為中心，將治療目標(biāo)在空間上分為6個相對獨(dú)立的方面，使在治療決策時要考慮的問題更具體明晰?？v向研究則針對實(shí)施每一項(xiàng)具體治療技術(shù)時需要遵循的各項(xiàng)原則，并如何有效地實(shí)施取得最佳效果。深度發(fā)展研究是對“六六法則”實(shí)施的動態(tài)的總體評價和提升，并需與時俱進(jìn)，不斷更新其內(nèi)容。MHTS與現(xiàn)有腫瘤指南相比，兩者既有統(tǒng)一，也各有特點(diǎn);傳統(tǒng)腫瘤診療指南的基本思路是MHTS三維立體思路的基礎(chǔ)。

肝癌治療的發(fā)展路徑將是從傳統(tǒng)的單項(xiàng)?？浦委煛?lián)合治療→多學(xué)科治療→多學(xué)科集合治療→整體治療模式。人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識到?？浦委煹谋锥撕投鄬W(xué)科治療的必要性[1～3]。MHTS之“六六法則”對現(xiàn)行比較盲從的多學(xué)科治療決策，可起到積極的指導(dǎo)作用，從而影響臨床醫(yī)療的策劃，最終實(shí)現(xiàn)整體治療，真正達(dá)到提高生活質(zhì)量和延長生存期的目的。

MHTS對醫(yī)療相關(guān)工作的影響可以是多方面的:(1)MHTS對臨床科研選項(xiàng)將產(chǎn)生一定的影響，這要求一項(xiàng)治療方法的研究應(yīng)當(dāng)明確其在整體治療中的具體作用和意義。否則，研究目標(biāo)籠統(tǒng)(如治療肝癌)而不明確，難以確定判斷評價指標(biāo)，研究容易誤入歧途。難以要求一項(xiàng)治療達(dá)到多個治療目的。例如，隨著多學(xué)科治療益處的顯現(xiàn)，現(xiàn)行單項(xiàng)治療的臨床隨機(jī)對照研究，如果令患者不能及時接受其他幾方面的治療，可能將患者暴露于多種危險因素之下，而不符合倫理學(xué)要求。(2)MHTS對臨床醫(yī)生素質(zhì)也將產(chǎn)生一定的影響，對臨床工作提出了超越一般常規(guī)的要求。由于與常規(guī)?？浦委熛啾?，整體治療思維路徑不同，知識層次不同。例如具體的一項(xiàng)?？浦委?，只是完成了一部分治療目標(biāo)，沒有單一方法可以根治癌癥。對醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)提出更高的要求，對多學(xué)科知識應(yīng)有更全面的了解才能更好地設(shè)計整體治療方案。臨床分科過細(xì)對臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)很不利。(3)MHTS對患者也有一定的影響，使患者能從更深的層次了解自身疾病的發(fā)展，了解多學(xué)科治療的多樣性和有限性，對腫瘤治療的不良預(yù)后有充分的理解，更好地配合醫(yī)生完成整體治療。同時對多學(xué)科治療的理解，也有助于主動保護(hù)自己，避免上當(dāng)受騙，例如被迫接受過度治療或被誘導(dǎo)治療，進(jìn)一步對全社會醫(yī)療決策都會產(chǎn)生一定的影響。(4)MHTS對醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)也會產(chǎn)生一定的影響，醫(yī)療中心需從?？葡蚨鄬W(xué)科聯(lián)合發(fā)展開展腫瘤治療工作，并根據(jù)整體治療策略建立相應(yīng)的腫瘤診療中心。一個腫瘤中心能否實(shí)現(xiàn)對一種腫瘤的整體治療，將是其整體實(shí)力水平的體現(xiàn)。MHTS的提出是一項(xiàng)新的探索，有待多方面的研究來驗(yàn)證、支持、推廣和普及。

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