慢性腎臟病病人自我管理量表編制的研究

于 萍，劉純艷，施月仙

自我管理模式起源于心理行為治療領(lǐng)域，隨后被引入慢性病病人的健康教育項目中。該模式具有“低水平、廣覆蓋”的特點(diǎn)，既有良好的成本效益，又同時能覆蓋大量的不同病種病人，尤其是慢性病病人，目前已在美國、加拿大、澳大利亞及歐洲許多國家得到了廣泛的研究和推廣應(yīng)用［1］。所謂自我管理，就是指通過病人的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［2］。目前，慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈快速增長趨勢，且預(yù)后差，醫(yī)療費(fèi)用高［3］。因此，早期預(yù)防和有效控制各種并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展尤為重要。查閱國外相關(guān)文獻(xiàn)，未見CKD病人自我管理量表的報道，多數(shù)資料集中于CKD病人自我管理健康教育的研究［4－6］。而國內(nèi)文獻(xiàn)對于CKD病人自我管理量表的研究，目前多局限于后期階段如血液透析、腹膜透析、腎移植病人［7－9］，缺少對前期CKD病人自我管理情況的調(diào)查和了解。鑒此，本研究編制了CKD病人自我管理量表，以期從總體上有效評估CKD病人的自我管理水平，從而為臨床護(hù)理工作及自我管理干預(yù)計劃的制訂和實(shí)施提供依據(jù)，提高CKD病人生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年10月—2011年2月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的CKD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國K／DOQI（腎臟病人生存質(zhì)量）臨床指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］的病人；認(rèn)知功能正常，有閱讀能力，同意參加研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18周歲以下，已透析或腎移植者，有嚴(yán)重并發(fā)癥，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴(yán)重高血壓者。參照K／DOQI臨床指南CKD分 期 標(biāo) 準(zhǔn) ：CKD 1期 為 腎 小 球 濾 過 率 （GFR）≥9 0 mL／（min·1.73m2），CKD 2期為GFR在60mL／（min·1.73m2）～89mL／（min·1.73m2），CKD 3期為GFR在30mL／（min·1.73m2）～59mL／（min·1.73m2），CKD 4期為GFR在15mL／（min·1.73m2）～29mL／（min·1.73m2），CKD 5期為GFR＜15mL／（min·1.73m2）。其中CKD 1期、2期伴有蛋白尿，3期～5期可伴或不伴有蛋白尿。調(diào)查之前向病人解釋本研究的目的和方法，為病人保守醫(yī)療秘密，不損害病人的隱私權(quán)等，并簽署病人同意書。

1.2 方法

1.2.1 量表項目的編制 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步編制了35個條目，如“喝水喝茶時使用標(biāo)有刻度的水杯以限制每日的飲水量”“掌握常規(guī)檢查項目的正常值如血常規(guī)、肌酐、尿素氮等”。將擬定的條目請專家組進(jìn)行評價，對評價條目內(nèi)容有無重復(fù)或遺漏、問題的用詞有無歧義或費(fèi)解等征求了意見。為確保評價項目的內(nèi)容效度，專家組由護(hù)齡在15年以上2名、20年以上1名的護(hù)士及工齡10年以上的腎內(nèi)科專科醫(yī)生2名組成。最終刪除不符合或易引起歧義及重復(fù)內(nèi)容5個條目，即“經(jīng)常進(jìn)食含鈣豐富的食物如奶制品、濃骨頭湯等”“控制含水分多的食物如稀飯、面條等的攝入”“禁食提高免疫功能的保健品如人參、鹿茸”等“經(jīng)常服用中藥”“避免劇烈運(yùn)動如快跑、踢足球等”，增加1個新條目，即“定期測量血壓，對合并糖尿病者應(yīng)注意監(jiān)測血糖”。

1.2.2 預(yù)試驗(yàn) 隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CKD病人40例，應(yīng)用修改后的量表進(jìn)行測試。

1.2.3 定稿 根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果和病人的反應(yīng)，對量表個別條目的表達(dá)進(jìn)行了調(diào)整，并再一次請專家組對量表進(jìn)行評價，評定每個條目與各方面的相關(guān)程度及重要性，分別用0、1、2、3表示?！?”表示不符合，可以刪除，“1”表示尚符合，但需要修改，“2”表示符合，基本不用修改，“3”表示很符合，完全不用修改。最終確定量表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。該量表共包含4個維度，31個條目。即飲食管理（共12個條目）：用來評價CKD病人飲食方面的自我管理情況。治療管理（共9個條目）：評價CKD病人治療方面的管理情況。軀體活動管理（5個條目）：評價CKD病人運(yùn)動方面的管理情況。社會心理管理（共5個條目）：評價CKD病人社會關(guān)系及心理方面的自我管理情況。每個問題的回答分為4個等級，即為從不這樣、很少這樣、經(jīng)常這樣和總是這樣，分?jǐn)?shù)為1分～4分。各維度的得分為本維度所包括條目的得分總和，整個量表得分為各維度得分之和，評分范圍31分～124分，分?jǐn)?shù)越高，提示CKD病人的自我管理越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為了使各維度的得分情況之間的比較具有可比性，所以分析時采用得分指標(biāo)。得分指標(biāo)＝實(shí)際得分／可能最高得分×100%。參考相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)將CKD病人的自我管理水平分為3個等級，即自我管理能力差的：總得分≤74分（得分指標(biāo)＜60%），自我管理能力中等：總得分75分～99分（80%＞得分指標(biāo)≥60%），自我管理能力良好：總得分≥100分（得分指標(biāo)≥80%）。

1.2.4 正式測試 采用隨機(jī)抽樣的方法，對到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例CKD病人進(jìn)行調(diào)查研究。首先向調(diào)查對象說明量表的填寫方法，量表填寫完畢后立即收回并檢查，如有空缺或遺漏，則及時補(bǔ)充。

1.2.5 重測信度 從正式測試的120例CKD病人中隨機(jī)抽取30例病人間隔1周進(jìn)行量表的重測。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0軟件采用百分?jǐn)?shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。綜合評價量表的信度考評，內(nèi)部一致性信度用Cronbach’sα系數(shù)評價，重測信度用Pearson積矩相關(guān)系數(shù)。對于量表的效度檢驗(yàn)，采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度共同評價。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）作為內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，結(jié)構(gòu)效度采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢測量表各維度之間及各維度與總體之間的相關(guān)性，采用主因子分析并正交旋轉(zhuǎn)的方法檢測量表的理論結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 120例CKD病人，年齡18歲～80歲（50.56歲±14.19歲），＜30歲16例，30歲～39歲11例，40歲～49歲20例，50歲～59歲42例，≥60歲31例；男73例，女47例；文化程度：小學(xué)19例，初中31例，高中或中專43例，大專及以上27例；婚姻狀況：未婚11例，已婚103例，離異或喪偶6例；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎41例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病18例，腎病綜合征17例，狼瘡腎炎5例，多囊腎3例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，其他5例；CKD分期：1期22例，2期29例，3期32例，4期26例，5期11例。

2.2 量表的信度

2.2.1 內(nèi)部一致性信度 計算量表各維度及總體的Cronbach’sα系數(shù)，Alpha系數(shù)實(shí)際上計算的是各分量表內(nèi)部的平均相關(guān)，該量表總體Cronbach’sα系數(shù)為0.902。各分量表Cronbach’sα系數(shù)在0.717～0.841之間，均＞0.7。量表各維度與總體的Cronbach’sα系數(shù)：飲食管理為0.739，治療管理為0.841，軀體活動管理為0.717，社會心理管理為0.778，P均＜0.01。

2.2.2 重測信度 計算前后兩次測量結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)，重測相關(guān)系數(shù)（r）：飲食管理0.797，治療管理0.827，軀體活動 管理0.879，社會心理管理0.760，總體自我管理0.898，P均＜0.01。

2.3 量表的效度

2.3.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度是指量表的各條目是否測定其希望測量的內(nèi)容，即測定對象對問題的理解和回答是否與條目設(shè)計者希望詢問的內(nèi)容一致。將含有31條條目的正式量表請專家進(jìn)行內(nèi)容效度評定，專家對量表的認(rèn)同程度用內(nèi)容效度指數(shù)表示［11］。該問卷各維度的內(nèi)容效度指數(shù)為：飲食管理0.933，治療管理0.911，軀體活動管理0.840，社會心理管理0.920，總體自我管理0.901。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 各條目與所屬維度以及各維度與總體自我管理的相關(guān)分析 各條目與其所屬維度的Pearson相關(guān)系數(shù)，飲食管理為0.432～0.663，治療管理為0.535～0.772，軀體活動管理為0.613～0.726，社會心理管理為0.700～0.773，顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。各維度間及各維度與總體的Pearson相關(guān)系數(shù)，見表1。

表1 量表各維度與總體的相關(guān)矩陣（r值）

2.3.2.2 因子分析 因子分析取樣適應(yīng)性 KMO（Kaiser－Meyer－Olkin measure）值 為0.7 8 7，Bartlett’s球 形 檢 驗(yàn) 值 為1 773.360，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明條目之間共同因素較多，適合進(jìn)行因子分析。KMO＜0.5時，不宜做因子分析［12］。本研究KMO值為0.787，故該量表數(shù)據(jù)較適合作因子分析。對量表進(jìn)行因子分析，采用主成分分析法，提取出特征根大于1的因子有8個，其對方差的累計貢獻(xiàn)率為66.261%。強(qiáng)制提取4個公因子，求得初始負(fù)荷陣，然后做最大方差正交旋轉(zhuǎn)，求得最終因子負(fù)荷矩陣。見表2。根據(jù)負(fù)荷值對4個主成分進(jìn)行歸因，各個條目在所屬因子上的負(fù)荷值均在0.3以上。各因子按照解釋方差的百分率從高到低依次為飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理。結(jié)果說明了量表的結(jié)構(gòu)與理論構(gòu)想基本吻合。

表2 最大方差正交旋轉(zhuǎn)后的因子分析結(jié)果

3 討論

3.1 CKD病人自我管理量表的信度 信度主要評價量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測量過程中隨機(jī)誤差造成的測定值的變異程度的大小。通常采用信度系數(shù)表示，系數(shù)越大，表明量表越可靠［13］。本研究對量表的內(nèi)在一致性信度和重測信度進(jìn)行了檢驗(yàn)。

3.1.1 內(nèi)部一致性信度 反映了條目間相關(guān)的程度，這些條目應(yīng)該反映同一獨(dú)立概念的不同側(cè)面。Cronbach’sα系數(shù)越大表示條目間相關(guān)性越好，當(dāng)α系數(shù)大于0.8表示內(nèi)部一致性極好，α系數(shù)為0.6～0.8表示較好，而低于0.6表示內(nèi)部一致性較差［11］。本研究所編制的CKD病人自我管理量表4個維度的Cronbach’sα系數(shù)的范圍為0.717～0.841，均大于0.7，總體的Cronbach’sα系數(shù)為0.902，表明此量表具有較好的內(nèi)部一致性。

3.1.2 重測信度 重測信度又稱穩(wěn)定性系數(shù)，即使用同一測驗(yàn)，在不同時間對同一群體施測兩次，檢測兩次測驗(yàn)分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)。按照公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，兩次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)＞0.7，可認(rèn)為重測信度較好，量表的穩(wěn)定性高。本研究中總體Pearson相關(guān) 系 數(shù) 為0.898，4個 維 度 的Pearson相 關(guān) 系 數(shù) 在0.760～0.898，均大于0.7，表明CKD病人自我管理量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性。

3.2 CKD病人自我管理量表的效度 效度主要評價量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性，即測定值與目標(biāo)真實(shí)值的偏差大小。常用的效度指標(biāo)有表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度［11］。

3.2.1 內(nèi)容效度 研究者在編制量表的過程中，查閱了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，并按照專家組的評審意見以及預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果，對量表內(nèi)容進(jìn)行了增刪和修改，保證了量表各條目基本都能準(zhǔn)確表達(dá)所要求的內(nèi)容。專家普遍認(rèn)為，該量表編制科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，語言通俗易懂，各個項目都較符合調(diào)查的目的?？偭勘淼膬?nèi)容效度為0.901，提示該量表具有良好的內(nèi)容效度。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度又稱構(gòu)想效度或特征效度，說明量表的結(jié)構(gòu)是否與制表的理論設(shè)想相符，測量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計者預(yù)計測量的領(lǐng)域一致。多采用因子分析法來評價結(jié)構(gòu)效度，一般而言，如果量表的公因子能解釋40%以上的變異，而且每個條目在相應(yīng)的因子上有足夠的負(fù)荷（≥0.3），則認(rèn)為該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度［14］。本研究采用了因子分析法中的主成分分析，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)強(qiáng)制提取出4個特征根大于1的公因子，解釋總方差的49.293%，每個條目在相應(yīng)因子上負(fù)荷均達(dá)到了0.3以上，說明4個因子基本代表了量表的整體結(jié)構(gòu)。總體來說，量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，各條目的歸類與設(shè)計構(gòu)想基本一致，但是在因子分析中發(fā)現(xiàn)個別條目在其他維度上也有較高的因子負(fù)荷，可以適當(dāng)調(diào)整或修改，使量表更具有科學(xué)性。

3.3 CKD病人自我管理量表的實(shí)用性 CKD已成為威脅全世界公共健康的慢性進(jìn)展性疾病之一，在發(fā)達(dá)國家普通人群有6.5%～10.0%患不同程度的腎臟疾病。我國初步結(jié)果顯示，40歲以上人群CKD的患病率約為10%［15］。由于CKD的病程具有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，無論何種原發(fā)疾病引起的CKD都將發(fā)展為終末期腎病。此時，真正有效的治療方案是腎替代療法，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。但是有很多CKD病人在未達(dá)透析時即死于腎臟疾病本身或其心血管合并癥，因此早期對CKD病人的自我管理水平進(jìn)行評估，并針對其自我管理情況給予正確合理的健康指導(dǎo)，可以幫助病人提高對自身疾病的認(rèn)識，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、延緩疾病的進(jìn)展，從高提高病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究編制的CKD病人自我管理量表具有較好的信度、效度及實(shí)用性，有利于研究者了解CKD病人的自我管理水平，同時也為臨床護(hù)理計劃的制訂及自我管理的實(shí)施提供了依據(jù)。

（感謝天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員在數(shù)據(jù)收集過程中給予的幫助和支持。）

［1］杜世正，袁長蓉.自我管理模式的研究實(shí)踐進(jìn)展及思考［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（11）：1048－1050.

［2］駱宏，謝斌.自我管理模式及其在精神衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2004，16（2）：117－119.

［3］高曉健，張怡玲.慢性腎臟病流行病學(xué)研究現(xiàn)狀［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（4）：676－678.

［4］Steve Martino.Motivational interviewing to engage patients in chronic kidney disease management［J］.Blood Purif，2011，31：77－81.

［5］Lewis AL，Stabler KA，Welch JL.Perceived informational needs，problems，or concerns among patients with stage 4chronic kidney disease［J］.NNJ，2010，37（2）：143－149.

［6］Sue－Hsien Chen，Yun－Fang Tsai，Chiao－Yin Sun，et al.The impact of self－management support on the progression of chronic kidney disease－aprospective randomized controlled trial［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26（11）：3560－3566.

［7］佘燕朝，劉純艷.血透患者自我管理水平對其健康狀況影響的研究［D］.天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2007：1.

［8］劉鵬飛，王宜芝，孫玉梅，等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（7）：615－617.

［9］莊桂敏，閻成美.腎移植出院受者自我管理現(xiàn)狀及影響因素的研究［D］.福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2007：1.

［10］K／DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：E－valuation，classification，and stratification：Kidney disease outcome quality initiative［J］.Am J Kidney Dis，2002，39（Suppl 2）：S1－S266.

［11］蔣小花，沈卓之，張楠楠，等.問卷的信度和效度分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（3）：429－431.

［12］陳平雁.SPSS13.0統(tǒng)計軟件應(yīng)用教程［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：235－245.

［13］Cramer JA，Matson RH，Prevey ML，et al.How often is medication taken as prescribed：A novel assessment technique［J］.JAMA，1989，261（22）：3273－3277.

［14］王孝玲.教育測量［M］.上海：華東師范大學(xué)出版社，2004：92－94.

［15］唐雯，魯新紅，汪濤.慢性腎臟病飲食營養(yǎng)管理［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（6）：516－517.